如何填写新版住院病案首页.ppt

如何填写新版住院病案首页

病案管理科
病案首页是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分。无论是统计报表，医院管理，医疗保险，还是病案检索等等都需要病案首页提供的信息。医疗机构指患者住院诊疗所在的医疗机构名称。组织机构代码按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写。医疗付费方式分为：
1.城镇职工基本医疗保险
2.城镇居民基本医疗保险
3.新型农村合作医疗
4.贫困救助
5.商业医疗保险
6.全公费
7.全自费
8.其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等
9.其他健康卡号在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。第N次住院指患者在本医疗机构住院诊治的次数。病案号指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。年龄指患者的实足年龄，为患者出生后按日历计算的历法年龄。年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“215/30”代表患儿实足年龄为2个月又15天.新生儿出生体重、新生儿入院体重从出生到28天为新生儿期。出生日为0天。产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。新生儿出生体重：指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克。新生儿入院体重：指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。出生地指患者出生时所在地点。籍贯指患者祖居地或原籍。身份证号除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份份证号。职业按照国家标准《个人基本信息分类与代码》要求填写。共13种职业：国家分务员、专业技术人员、职员、企业管理人员、工人、农民、学生、现役军人、自由职业者、个体经营者、无业人员、退（离）休人员、其他。婚姻指患者在住院时的婚姻状态。可分为：1.未婚；2.已婚；3.丧偶；4.离婚；9.其他。现住址指患者来院前近期的常住地址。户口地址指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。工作单位及地址指患者在就诊前的工作单位及地址。联系人“关系”指联系人与患者之间的关系，参照《家庭关系代码》国家标准填写。有：配偶，子，女，孙子、孙女或外孙子、外孙女，父母，祖父母或外祖父母，兄、弟、姐、妹，其他。对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加说明，如：同事。入院途径指患者收治入院治疗的来源、经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或其他途径入院。转科科别如果超过一次以上的转科，用“→”转接实际住院天数入院日与出院日只计算一天。如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，计住院天数为3天。门（急）诊诊断指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。门（急）诊断诊断编码由编码员填写。主要诊断确诊日期指明确主要诊断的具体日期。入院诊断指病人住院后由主治医师首次查房所确定的诊断。入院时情况1.危指病人生命指征不平稳，直接威胁病人生命，需立即抢救的。2.急指急性病、慢性病急性发作、急性中毒和意外损伤等，需立刻明确诊断和治疗的。3.一般指除危、急情况以外的其它情况。住院期间是否病危或病重1.是2.否病危患者所患疾病可能危及生命，就叫病危。是否为疑难病例1.是2.否抢救指对具有生命危险（生命体征不平稳）病人的抢救，每一次抢救都要有特别记录和病程记录（包括抢救起始时间、抢救经过及参加人员名字职称）。1.抢救成功通过抢救使危及生命体征或严重致残的危险得以解除。生命体征恢复正常，病情平稳达24小时以上。2.经过抢救，病情平稳24小时以上，再次出现危急情况需要进行抢救，按第二次抢救计算。出院诊断指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。主要诊断：指患者住院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发证或伴随疾病。其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断，包括并发症和合并症。疾病编码指患者所患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD—10（国际疾病分类第十版）编码标准执行。出院诊断编码由编码员填写。入院病情指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为：1.有2.临床未确定3.情况不明4.无1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如：患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查