工伤认定告知单.doc

工伤认定告知单
申请工伤认定
根据本市工伤保险实施办法的规定，申请工伤认定需提供以下材料；
工伤申请表；（单位申请的应加盖单位公章）；
伤亡人员与企业存在劳动关系的证明材料（原件与影印件）；
注；外来务工人员应提供劳动手册复印件并加盖单位公章
医疗诊断证明或者职业病诊断证明书（原件与影印件）；
伤亡人员本人身份证明（原件与影印件）；
企业营业执照或事业单位法人证书（原件与影印件）；
申请人与伤亡人员关系的证明材料（原件与影印件）；
如有以下情况的，还需提供下列材料；
重伤事故需提供安全生产监督局的批复（原件与影印件）；
公安交警管理部门确定的事故责任结论证明材料（原件与影印件）；
市区县综合治理委员会（包括民政、公安部门）出具的从事抢险救灾、救人等维护国家、社会和公共利益活动证明材料（原件与影印件）；
革命军人伤残证明（原件与影印件）；
指定医院的旧伤复发诊断证明材料（原件与影印件）；
人民法院宣告死亡的证明材料（原件与影印件）；
公安机关或人民法院出具的遭致人身伤害的证明材料（原件与影印件）；
申请因工劳动能力鉴定
根据《上海市劳动能力鉴定办法》的规定，需提供以下材料：
1、《上海市因公负伤或职业病劳动能力鉴定表》、（附近半年内照片）；
2、工伤认定结论书（复印件）；
3、初次医疗诊断证明（复印件）；
收费标准：每件350元。
注：提供材料纸张A4纸
地址：江浦路696号，电话55214449

工伤认定申请表
申请人申请人与伤（亡）人员关系□单位□本人□亲属□工会组织伤（亡）人员信息单位信息姓名单位名称身份证号码法定代表人（负责人）户籍地址单位地址联系地址邮政编码邮政编码联系人姓名联系电话联系人姓名联系电话事故填写民族首次参加工作时间年月日受伤时间年月日
时学历□博士□硕士□大学本科□大学专科□中等专科□职业高中□技工学校□普通中学□初级中学□小学□其它治疗机构缴费情况□城保□镇保□综保□未参保受伤部位□颅脑□脑□颅骨□头皮□面颌部
□眼部□鼻□耳□口□颈部□胸部
□腹部□腰部□脊柱□上肢□肩胛部
□上臂□肘部□前臂□腕及手□腕
□掌□指□下肢□髋部□股骨□膝部
□小腿□踝及脚□踝部□跟部
□蹠部（距骨、舟骨、蹠骨）□趾□其它职业或者工种职业病填写确诊时间年月日诊断机构职业病名称接触有毒有害时间月事故伤害（患职业病）经过简述：申请人承诺如实向行政机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料实质内容的真实性负责。
申请人签名或盖章：
年月日

证明
上海市杨浦区人力资源和社会保障局：
兹有（姓名），身份证号码，其为我单位工作，上班时间为每周的时至时，事故发生日，其班时间为时（备注原因）
，特此证明。

证明单位：

（盖章）

年月日

受伤人员对受伤经过的陈述
单位：
姓名：
身份证号码：

受伤时的工作单位？何时进该单位工作（工种）？

事故发生时间、地点？

3、事故经过？

旁证人身份证复印件
粘贴处
姓名：

性别：

年龄：

联系电话：

联系地址：旁证情况说明

签名
日期

劳动（劳务、工作）关系确认表
受伤人姓名受伤人身份□本市职工□机关事业单位工作人员□外省市劳务工□聘用协保□聘用外单位下待岗、待退人员□聘用退休□其它用人单位确认意见以上情况确实，同志是我单位下列关系人员。□劳动关系□事实劳动关系□其他劳动（劳务、工作）关系在本单位的工作年限：自年月至

其从事的工作（职责、职务）是：

（加盖用人单位公章）填表人（用人单位）：职务：填表时间：年月日

填表说明：1、本表为工伤认定时确定劳动（劳务、工作）关系所用；
2、用人单位必须如实填写，如有合同文本或相应材料并附