中医病历模板.doc

中医(中西医）内科病历书写范例
姓名:胡××性别：男病案号：2９3２１ﻫ年龄：４5岁婚况:已婚职业：工人ﻫ出生地:北京民族：汉国籍:中国ﻫ家庭住址:××区××街2号邮政编码:100700ﻫ入院时间:19８9年3月2１日1５时3０分ﻫ病史采集时间：1989年３月２1日16时ﻫ病史陈述者：患者本人可靠程度:可靠ﻫ发病节气:春分后1天问诊:主诉：发热、恶寒、咳嗽2天，右胸掣痛半天。ﻫ现病史：198９年3月17日，因外出衣着不慎而始感头痛,连及巅顶,鼻塞声重,时流清涕,微有咳嗽，恶寒发热，无汗。自以为是“感冒”而服“去痛片”未效，但仍坚持工作。次日病情加重，头痛连及项背,周身酸楚无力，下午3时，突然发热、寒战，咳嗽顿作,痰粘而黄,涕浊，不欲饮食，便秘溲黄，遂到×院急诊。
急查:T38℃，WBＣ:2８9０0/ｍm3(2．8×１０10/Ｌ),Ｎ:９7％,L：3%，胸片示右中肺大片阴影,考虑为右中肺大叶性肺炎征象。急诊收入我病区。既往史：平素身体尚可,未患过肺结核及肺炎，未患过肝炎，去年查肝功无异常；198７年患过“急性胃肠炎”,经治而愈；无心脏、肾脏、血液、内分泌及神经系统疾病，亦无外伤史。个人史:出生于北京,曾去过广东、东北、苏杭等地，住地无潮湿之弊，条件尚可。喜食辛辣,吸烟十余年,１0支/日，少量饮酒。ﻫ婚育史：２５岁结婚,配偶有咳喘咯血史多年,有一男一女,身体尚健。过敏史:否认过敏史。ﻫ家族史：母亲年过七旬，尚健。父因“脑出血”于198０年去世。望、闻、切诊：ﻫ神色形态:神识清，精神不振,表情痛苦，面色略红,双目有神,形体消瘦，倦卧于床。ﻫ声息气味:语声重浊，气粗而不喘，时有咳嗽，咳声较响,无异常气味闻及。ﻫ皮肤毛发：毛发稀疏,间有苍白,尚有光泽；皮肤润泽,肤色无异常,无斑疹。ﻫ舌象：舌苔黄微腻略滑，舌质红而无瘀点，舌体大小适中无齿痕，活动自如,舌底脉络色红，未见迂曲。ﻫ脉象:六脉弦滑略数,右寸浮,左尺细。头面五官颈项:头颅大小形态正常,目窠微陷,白睛不黄，红丝隐隐,鼻翼微有煽动，耳轮红润不枯,无耳瘘及生疮,牙齿黄垢，排列不齐，左右下磨牙各有一枚缺如,无龋齿及齿衄,亦无齿瓣。咽部色泽红润,未见乳蛾。项部对称，活动灵活,无青筋暴露,无瘿瘤瘰疬。胸腹:胸部扁平,虚里搏动应手,腹软无癥瘕痞块,无青筋暴露。ﻫ腰背四肢爪甲：脊柱四肢无畸形、不肿，爪甲润泽。ﻫ前后二阴及排泄物:无*＊*肿大,无脱肛及痔瘘。大便黄而干,小便黄少,涕黄浊量不多，痰黄稠与暗红色交混，量多无腥臭,无脓样痰。ﻫ体格检查：Ｔ:38℃P：９２次/分R:２６次/分BP：1７.3／12kＰａ神志清楚，营养中等，发育尚可，查体合格，全身浅表淋巴结不肿大,无皮下结节,巩膜无黄染,瞳孔等大等圆,对光反射存在，心界正常,心率92次／分、律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。右肺呼吸音低，中部语音传导增强，可闻及中小水泡音,左肺呼吸音略粗,腹部平坦,柔软无压痛，肝脾未触及,肾区无叩击痛,神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出。ﻫ实验室检查:ﻫ血常规：ＲBＣ:４50万/mm3（４.5×1012/Ｌ)Ｈb:１4g%WBC：29８00/mm(２.9８×１０10／L)N:97%L3％ﻫ尿常规：正常ﻫ大便常规：正常胸部正位片：右中部大片阴影，考虑为右中肺大叶性肺炎征象。ﻫ四诊摘要：患者陈××，中年男性,素体虽健但较消瘦,嗜烟酒辛辣,此次急性起病,有外感史,刻下发热恶寒并见，发热重于恶寒,咳嗽时作，右胸掣痛，咳嗽加剧,咯暗红色痰,质粘稠而量多。咽干口渴喜冷饮,不欲饮食,小便黄少,大便干结。舌红苔黄微腻,脉右寸浮滑数,左弦滑数。ﻫ辨证分析：从四诊来看,急性起病,寒热并见，脉浮符合外感发热而不符合内伤发热特点。从治疗过程来看,不符合感冒,更非喉核肿大所致发热。发生于春季,则非冬温。可考虑为风温或春温。后者为伏气温病之一,初起即有里热壅盛,津伤较重,口渴尿赤,舌红甚。咳嗽并非必然见症，而本例患者，以热、咳、痰、口渴为主,故诊断为风温为宜。患者形体瘦消，喜食辛辣，肺胃素有蕴热，又时值春季，风气当令，患者不慎衣着，外感风热病邪，肌表被束,卫气不达则见头痛，恶寒发热，周身酸楚。肺主宣发肃降，开窍于鼻，肺卫受邪,肺气闭郁不宣,痰热蕴结，清肃之令失常,则见咳嗽鼻塞,咳痰粘稠。痰热阻肺,脉络失和而不通,不通则痛,故见右胸掣痛。肺与大肠相表里,肺气不降,腑气不通,且肺胃内有蕴热,津液受灼，则见大便秘结,小便黄少。舌红苔黄微腻,脉弦滑略数为内有痰热之象。右寸浮为表邪未尽之征。综观脉症，病位在肺、胃、大肠，以实热为主,但与阳明腑实证仍有区别，后者一般有身大汗、大渴、脉洪大等特点,本证则热、咳、痰、胸痛为主,兼有腑气不通，故属卫气同病、痰热蕴肺,兼有腑气不通、脉络失和之证。西医诊断依据:ﻫ１.急性起病，主要表现为寒战发