手术病历书写规范要求.pdf

1.住院病历内容涉及：

住院病案首页、入院记录、病程记录、手术批准书、麻醉批

准书、输血治疗知情批准书、特殊检查（特殊治疗）批准书、病

危（重）告知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像

检查资料、病理资料等。

2.有创诊疗操作记录：

是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作

(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完毕后即刻书写。

内容涉及：操作名称、操作时间、操作环节、结果及患者一

般情况，记录过程是否顺利、有无不良反映，术后注意事项及是

否向患者说明，操作医师署名。

3.会诊记录（含会诊意见）：

是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助

诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另

页书写。

内容涉及：申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应

当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请

会诊医师署名等。

常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小

时内完毕，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内
即刻完毕会诊记录。

会诊记录内容涉及：会诊意见、会诊医师所在的科别或者医

疗机构名称、会诊时间及会诊医师署名等。申请会诊医师应在病

程记录中记录会诊意见执行情况。

4.术前小结

是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。

内容涉及：简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称

和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者

相关情况等。

5.术前讨论记录

是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主

持下，对拟实行手术方式和术中也许出现的问题及应对措施所作

的讨论。

讨论内容涉及：术前准备情况、手术指征、手术方案、也许

出现的意外及防范措施、参与讨论者的姓名及专业技术职务、具

体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的署名等。

6.麻醉术前访视记录

是指在麻醉实行前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险

评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。

内容涉及姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、

简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻
醉医师签字并填写日期。

7.麻醉记录

是指麻醉医师在麻醉实行中书写的麻醉通过及解决措施的

记录。麻醉记录应当另页书写。

内容涉及：患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术

前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各

项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉

期间特殊或突发情况及解决、手术起止时间、麻醉医师署名等。

8.手术记录

是指手术者书写的反映手术一般情况、手术通过、术中发现

及解决等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完毕。特殊情

况下由第一助手书写时，应有手术者署名。手术记录应当另页书

写。

内容涉及一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、

住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术

名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术通过、术中出现的情

况及解决等。

9.手术安全核查记录

是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实行前、

手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方
麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，

输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉

医师和巡回护士三方核对、确认并签字。

10.手术清点记录

是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记

录，应当在手术结束后即时完毕。

手术清点记录应当另页书写，内容涉及患者姓名、住院病历

号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷

料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士署名等。

11.术后初次病程记录

是指参与手术的医师在患者术后即时完毕的病程记录。

内容涉及手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术

简要通过、术后解决措施、术后应当特别注意观测的事项等。

12.麻醉术后访视记录

是指麻醉实行后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行

访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。

内容涉及姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、

麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如

有特殊情况应具体记录，麻醉医师签字并填写日期。

13.病重（病危）患者护理记录

是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理
的护理特点书写。

内容涉及：患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床

位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、

血压等病情观测、护理措施和效果、护士署名等。记录时间