ARMM-肛管直肠恶性黑色素瘤.ppt

肛管直肠恶性黑色素瘤内容概要中国发病情况发病原因直肠的恶性黑色素瘤起源ARMM临床表现晚期黑色素瘤根据不同的转移部位症状不一，容易转移的部位为肺、肝、骨、脑。眼和直肠来源的黑色素瘤容易发生肝转移。
ARMM与全身性恶性黑色素瘤相比,预后更差,可能与肛管、直肠下段有极丰富的血管和淋巴管,加上大便的反复机械刺激而易于发生转移。其转移方式可有:(1)血行转移。肛管直肠交界处血供丰富,且便血为最常见的临床症状,同时部分患者行肿瘤咬取活检,故血行转移发生较早,为ARMM最常发生的转移方式,肿瘤主要转移至肝、肺、脑、骨等处。(2)淋巴转移。其转移途径与肛管、直肠的其他恶性肿瘤相同,可早期发生肠系膜淋巴结、髂总动脉旁淋巴结、腹主动脉旁淋巴结、腹股沟淋巴结、闭孔淋巴结等转移。(3)直接浸润。侵及周围盆腔组织,但常不侵及子宫、膀胱等邻近器官。ARMM的检查手段影像学诊断：影像学检查应根据当地实际情况和患者经济情况决定，必查项目包括区域淋巴结B超（颈部、腋窝、腹股沟、腘窝等）、胸部（X线或CT）和腹部（B超、CT或MRI），根据临床症状或经济情况可行全身骨扫描及头颅检查（CT或MRI），对于原发于下腹部皮肤、下肢或会阴部的黑色素瘤，要注意行盆腔影像学检查（B超、CT或MRI），了解髂血管旁淋巴结情况。经济情况好的患者可以行PET-CT检查，特别是对原发灶不明的患者。
关于辅助检查NCCN指南推荐转移性黑色素瘤发生脑转移几率高，当提示有中枢神经系统轻微症状或查体阳性，应该做头部增强MRl或CT，如果结果阳性将影响冶疗。尽管LDH对于预测是否转移不是敏感指标，但能指导预后。推荐诊断为IV期的患者进行血清LDH检测。

由于肿瘤常位于齿状线上方3cm内,因此行常规肛门指诊便可触及,故对于怀疑痔的患者,应常规行肛门指诊,可减少误诊、漏诊的可能。如发现肿物表面有黑色素沉着,更应高度警惕。肛管直肠恶性黑色素瘤的确诊需病理学检查,需要特别注意的是,黑色素瘤常血供丰富,如行切取活检或咬取活检,不仅活检确诊率低,更可能导致医源性播散,因此应行完整的肿瘤切除活检。
对于皮肤的恶性黑色素瘤,目前多采用Breslow依照肿瘤厚度所进行的分期,患者预后也与厚度分期密切相关。而对于肛管直肠黑色素瘤,由于其多呈结节状或息肉状生长,则主要采用Slingluff于1990年提出的临床分期。病理、H&P（包括局部及引流淋巴结）和皮肤检查后可以决定患者的临床分期。根据AJCC分期系统，NCCN指南将患者分为如下几组：
0期（原位癌）
IA期(厚度≤1mm，ClarkⅡ-Ⅲ级),有或无潜在不良特征，如切缘阳性，广泛浸润，有丝分裂率大于0.
IB-Ⅱ期(厚度≤1mm，有溃疡，ClarkⅣ-Ⅴ级或＞1mm，任何类型且淋巴结阴性)
Ⅲ期临床发现淋巴结阳性
Ⅲ期移行转移
Ⅳ期远处转移恶性黑素瘤的Clark的分级法Ⅰ期指肿瘤局限,无区域淋巴结或远处转移
Ⅱ期指肿瘤已经发生局部区域淋巴结转移
Ⅲ期指肿瘤已经发生远处转移ARMM目前仍以外科手术切除为主要治疗手段,辅以放疗、化疗及生物、免疫治疗。外科治疗主要包括两种手术方式:腹会阴联合切除(APR)和局部扩大切除(WLE)。手术目的是尽可能延长生存时间和提高生活质量。而关于两种手术方式的选择,长期以来,一直存在争议。IL-2最新进展PLX4032甲磺酸伊马替尼的Ⅱ期试验Ⅱ期:替莫唑胺联合贝伐单抗的一线治疗
Ipi是一种抗CTLA4单克隆抗体，CTLA4是一种在T细胞膜表面表达的抑制性受体。正常情况下，T细胞的激活依赖于第一信号（抗原-抗体复合物形成）和第二信号（B7介导的活化信号）双活化。而CTLA4与B7结合将产生抑制性信号而抑制T细胞的活化。Ipi能阻断CTLA4与B7的结合，使免疫抑制去除，从而调动特异性抗肿瘤免疫反应。随访