自闭症孤独症儿童精细动作评估表.doc

【自闭症、孤独症】
自闭症孤独症儿童精细动作评估表
儿童姓名：性别：出生年月日中心：评估次数第一次第二次第三次第四次评估日期儿童年龄岁月岁月岁月岁月评估员
序号评估范围评估项目评估记录
（P、E、Ｆ或X)参考年龄备注▲1摆弄物品用掌心抓握物品０-6月▲2用拇指、食指和中指抓握物品7—9月▲3用拇指和食指捡拾物品12—２4月4把物品放入大容器中10-12月5把小物件放入小瓶中１２-24月▲6基本操作能力摇晃玩具6—12月▲●7推动玩具车9-1２月▲●8拉绳９—１2月▲9伸手入容器中取物９—１2月１0瓶中取小粒食物12-１4月▲１1用食指按动玩具开关1２—24月12打开盖子12－24月●13一只手拿2块积木１２—15月▲14把形状块插入形状板１9—２4月●15标准位置敲打物品２4-36月▲●16逐页翻书２4—36月●17扭动玩具发条24—36月★18双手配合用双手把玩物品4—5月▲１9积木互击9-１2月●▲２0双手拆玩具12—24月●▲2１双手拼装玩具24—36月▲2２双手拼装较紧较小玩具48—60月●23套圈12—24月24拧开瓶盖24—36月●２5穿洞板48—60月●２6手眼协调叠起2块积木１2-２4月●２7叠起7块积木2４—3６月●28叠起１0块积木36—4８月●29穿中号的珠子２4-3６月●30穿小号的珠子３6—48月●3１穿微型的珠子4８—６0月●３２穿鞋带３６—40月33从洞板中拿出小柱子12—2４月34将小珠子放进小瓶里41－42月3５解扣子41—４２月36系扣子42—48月●３７快速对指48-53月38折纸5５—56月39握笔写画用掌心握笔12—24月４0用拇指、食指和中指握笔４1—42月●41自己握笔在纸上涂鸦12－2４月●42仿画竖线23—24月●43仿画横线2７—28月●４４仿画圆形33-３６月●４5仿画十字3９—4２月●４6仿画正方形4９-50月47连线53—54月●４8在指定范围内画直线36-４8月●４9在指定范围内画曲线4８－60月●5０描画曲线４８-60月５1线内涂色48—60月52抄写文字60—72月●53工具使用用刀切开橡皮泥24—36月●54把橡皮泥搓成条状36—４8月●5５拉开或套上笔套2４-3６月●56用胶棒贴配对图形36－48月●５7盖印章画36—48月●58剪纸25—26月●5９剪断纸条３6—48月60延直线剪纸48—６0月6１剪圆形４8—６0月６2剪正方形４8－60月63剪复杂图形6０-72月６4用橡皮擦掉格子内字体４８-６0月●65把纸张放进文件袋内48－60月66用直尺划线10cm6０－72月
备注:
★——代表观察项目
▲－—代表观察或直接评估项目
●--代表同时考察幼儿模仿能力的项目
项目号前面没有任何标注的为直接评估项目
评分方法：
通过(P)-—记1分,表示在没有示范或协助下,儿童能独自完成某项目
中间反应项(Ｅ)-—不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目
不通过(Ｆ)-—记0分,表示即使有示范或协助,儿童也不能完成某个项目

题数______＿_＿__＿___
级别通过中间项未通过
总分_＿＿＿__＿_____＿_＿____