高血压脑出血围手术期诊疗东潇博演示课件.ppt

脑外科东潇博

2015年01月19日高血压脑出血术前观察指标及治疗重点？
脑出血对脑组织有哪些损害？
手术方式有哪些？
手术后观察指标有哪些？
术后治疗包括哪些方面？
2010年自发性脑内出血治疗指南
美国心脏协会（AHA）/美国卒中协会（ASA）
对医疗卫生专业人员发布的指南

2014自发性脑出血管理指南
由欧洲卒中协会的3个欧洲组织共同制定，包括欧洲卒中委员会、欧洲神经病协会、欧洲神经病协会联合会制定。

2011年中国脑出血指南

高血压脑出血术前观察及诊疗内容高血压脑出血术前观察及诊疗内容血压的监测和处理是脑出血急性期的关键问题：

最大的前瞻性研究及rFⅦa治疗ICH试验证明基线血压与血肿扩大无关系。

收缩压升高的患者更易发生血肿扩大，但是血肿扩大的效应是否与高颅压相关，血肿扩大的主要原因目前还不明确。
血肿继续扩大的危险因素血压的监测和处理是脑出血急性期的关键问题：
回顾性研究表明，入院时的急性期快速降压与病死率升高相关。
在脑出血急性期给予降血压可以预防或阻止血肿扩大，也可以降低再出血的危险性，但是脑灌注压（CPP）降低，颅内压升高使脑血流量不足。
目标血压：160/100mmHg（或MAP为120mmHg）卒中患者通常有慢性高血压病史，其颅内压自动调节曲线右移。这就意味着正常人平均动脉压（MAP）大约在50～150mmHg时，脑血流量保持稳定，然而高血压性卒中患者适应较高的MAP水平，因此对于正常人可以耐受的MAP水平，高血压性卒中的患者就有出现低灌注的危险。血压的监测和处理是脑出血急性期的关键问题：
对于颅内压（ICP）升高的患者，其血压上限和控制目标应该相应的提高，至少保证脑灌注压（CPP=MAP－ICP）在60～70mmHg之间，以保证足够的脑灌注。
应谨慎使用口服、舌下含化和静脉输入CCB类降压药，因为其降压迅速而且降压幅度大。（硝苯地平）
静脉注射半衰期短的降压药物是理想的一线治疗选择。静脉注射乌拉地尔被越来越多地使用。
硝普钠的主要不良反应有：反射性心动过速、冠状动脉缺血、抗血小板活性和增高颅内压，同时还会降低脑灌注压。
颅内压升高的治疗：
床头抬高30°可增加颈静脉回流和降低颅内压。患者的头部应保持在中线位置，避免头偏向一侧。注意患者血容量，低血容量会导致脑低灌注。
止痛和镇静：缓慢静脉滴注镇静药物应缓解疼痛并降低升高的颅内压，并需监测患者的临床状态。
目前仍不推荐使用类固醇激素。
治疗颅内压增高的目的是将脑灌注压维持在60～70mmHg。

手术选择脑出血对脑组织的损害根据CT和MRI等影像学资料所示，脑出血后1h即可出现脑水肿，24h加重，3~6d达高峰，可持续3~4w（2）脑出血后脑水肿产生的机制：局部脑损伤受压神经功能障碍
细胞毒作用早期
凝血级联反应凝血酶产生脑水肿
BBB破坏晚期
血红素
RBC破坏HB分解神经毒作用
脑出血血肿分解铁离子
炎性细胞侵润WBC活化
血肿周边区CBF神经缺血性损伤诱发细胞凋亡
ICPCBFCPP脑水肿
占位效应
脑移位脑疝死亡
MOF(心肺胃肠肾)加重病情监测生命体征；
观察意识、瞳孔、肢体活动；
体位-抬高床头30°；
观察减压窗压力；
镇痛和镇静；脱水-可使用甘露醇静脉滴注；必要时也可用甘油果糖或呋塞米或大剂量白蛋白，但不建议长期使用；
短暂的过度通气可间断应用于颅高压危象；
术后收缩压控制在140mmHg以下；
控制血糖在正常范围；
有临床发作的痫样发作需要抗癫痫治疗；