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明德中医药研究所
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肝癌晚期腹水详解
肝癌腹水的根本原因，现代医学普遍认为：清蛋白由肝脏合成，因此若长期肝脏疾病导致肝功能失代偿时，血浆清蛋白含量严重下降，产生血浆胶体渗透压大幅降低，使组织间液回流入血受阻而潴留在组织中，患者就会出现全身水肿、腹水等特征。但这与晚期肝癌腹水是否有必然的联系？至今仍是个迷。

其次就是门静脉高压引起血性腹水，这种腹水很难理。晚期肝癌病人脾胃功能已明显降低，已不能正常消化吸收大量输进体内的液体，所以，约80%的晚期肝癌病人若被大量输液，即每天输液1500毫升以上，尤其是2000毫升以上的，一般3-5天就会引起腹水。因为大剂量输进体内的液体吸收不了，也排不出来，不变成腹水能跑到哪去？这个问题应值得临床医生和家属的重视！正是由于晚期肝癌病人的“保守治疗”利弊同在，且弊大于利，所以发达的资本主义国家是禁止晚期肝癌病人进行保守治疗的。

临床上肝癌病人出现腹水，首先要了解病人是否同时存在肝硬化，不少出现腹水的病人的情况是：早中期肝癌合并晚期肝硬化，腹水主要由晚期肝硬化引起，这种病人仍有救治和延长寿命的希望；另一种就是没有肝硬化，腹水直接由晚期肝癌引起，这种病人的救治希望就相当小了。

肝癌晚期腹水在临床上主要分为四个阶段：

（一）肝腹水前期此时患者无腹水，也未出现体循环动脉的扩张和充盈不足，但过量摄人钠盐则会引起水钠潴留，即此时肾脏对钠的处理已经发生障碍。这是由于肝功能不全和门脉压力增加通过神经反射直接影响了肾脏对钠盐的处理所致，但这种水钠滞留是自限性的。

（二）反应性腹水期此期肾脏钠水滞留明显增加而使总血容量扩张，继而外周动脉扩张以减少血管阻力。外周动脉的扩张是由于内脏组织释放大量各种舒血管物质，从而引起内脏循环和体循环依次扩张。继之，依外周动脉假说而形成腹水。

（三）顽固性腹水期此期患者肝病严重，明显钠水潴留，对利尿剂治疗不敏感，血流动力学不稳定。血浆肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统活性亢进，外周血管对血管活性物质反应性降低。但肾脏血管对血管收缩剂非常敏感，且肾脏对钠重吸收进一步增加而排泌减少，抵抗利尿剂和利钠因子的作用。

（四）肝肾综合征期此期多发生在有顽固性腹水的失代偿期肝硬化患者。由于进一步的外周动脉扩张而出现低血压，机作为维持有效循环容量，致使血管收缩物质合成增加，尤其是血浆内皮素水平增加。由于此时肾脏血管对收缩物质的高度敏感性，从而导致选择性肾脏低灌注、严重钠水滞留和肾功能衰竭。

肝癌晚期腹水病人要了解的几个问题：第一，肝硬化腹水的出现，意味病人进入了肝硬化失代偿期，白蛋白的制造能力下降，造成低蛋白血症。因此应有效的维持血液的胶体渗透压，防止钠水潴留。杜绝腹水的反复。第二，利尿药的使用要掌握的一个原则是，防止造成电解质失衡诱发肝昏迷。因此，尽量避免使用强效利尿药，确实需要，时间要短。比效好掌握的是使用保钾利尿药，并注意在服用的同时不会造成体内电解质的紊乱，消除腹水的同时预防腹水的反复。