出院小结 Microsoft Word 文档.doc

姓名：吉永祥入院日期：2012-07-1009:10性别：男出院日期：2012-07-1609：00年龄：57岁住院天数：6天入院时情况：吉永祥，男，57岁，因“反复咳嗽、胸闷10+年，再发加重伴喘息2+小时”入院.查体：T37℃，P106次/分，R23次/分，BP120/80mmHg.口唇轻度发绀，咽充血，扁桃体不肿大。颈软称，无颈静脉怒张、无异常搏动，甲状腺正常，气管居中。胸廓两侧对称呈桶装，无局部突出、无凹陷，无胸壁静脉曲张。两侧呼吸动度相等，肋间隙增宽。两侧语音震颤减弱，无胸膜摩擦感。两肺叩诊呈过清音、呼吸音粗，双肺可闻及哮鸣音，右下肺可闻及湿性啰音。心前区无隆起，触诊无震颤，心浊音界正常，心率106次／分,心律整齐。心脏各瓣膜区无病理性杂音。腹平坦，全腹柔软，无压痛、无反跳痛及肌肉紧张，无振水音。胆囊：未触及Murphys征(-),麦氏（-）肝脾未双肾未触及。肝浊音界正常，肝区无叩击痛，移动性浊音（-），双肾区无叩击痛。肠鸣音5次/分，腹部听诊无血管杂音。脊柱四肢无特殊，神经系统无阳性征。
入院诊断：1.慢性支气管炎急性发作(喘息型）.2.慢性阻塞性肺病.
诊疗经过：入院后查胸片结果提示：考虑慢支炎、肺气肿并右下肺感染，心电图：窦性心动过速，st改变。WBC13.2×109/L,Rbc6.3×1012/L,Hb168×1012/L,PLT152×109/L,N:81.0%,E:5.2%.
大小便常规未见明显异常。入院后立即低流量吸氧2L/分，卧床休息。同时予以氨茶碱注射液0.25解痉平喘，头孢噻肟钠4.0，左氧氟沙星注射液0.2联合抗炎治疗，氨溴索注射液30mg祛痰及对症支持处理.
出院诊断：1.慢性支气管炎急性发作(喘息型）2.慢性阻塞性肺病.

出院时情况：患者诉咳嗽咳痰减轻，无咯血，呼吸困难。精神饮食睡眠有曾。查体：T36.2℃，P86次/分，R22次/分，BP120/70mmHg.口唇无发绀，咽无充血，扁桃体不肿大。颈软称，无颈静脉怒张、无异常搏动，甲状腺正常，气管居中。胸廓两侧对称呈桶装，无局部突出、无凹陷，无胸壁静脉曲张。两侧呼吸动度相等，肋间隙增宽。两侧语音震颤减弱，无胸膜摩擦感。两肺叩诊呈过清音、呼吸音粗，双肺干湿性啰音部明显。心前区无隆起，触诊无震颤，心浊音界正常，心率86次／分,心律整齐。心脏各瓣膜区无病理性杂音。余查体无特殊。病情好转，病人及家属强烈要求出院，请示上级医师同意出院，准予办理。
出院医嘱：1.嘱患者院外避免受凉.
2.继续口服头孢氨苄胶囊0.5每次，每日3次.
3.氨溴索口服液10ml每次，每日3次，不适随诊。
医师签名：范贤美