影像报告书写规范ppt课件.ppt

规范化医学影像学诊断报告的格式
X线片、CT、MRI、DSA等影像学资料反映疾病在某一阶段的病理变化和（或）功能改变。医学影像学诊断报告是提供临床参考的重要诊断依据，对临床诊断治疗起到非常重要的作用。诊断报告的内容必须客观地反映其变化，符合质量保证与质量控制要求。医学影像学诊断报告的格式应包括以下5项：
一般资料。
检查名称、检查方法或技术。
医学影像学表现。
医学影像学诊断。
书写报告医师签名。
规范化医学影像学诊断报告的内容
规范化医学影像学诊断报告的五个项目所包括的内容各不相同，但却有一定的联系。每一项目应书写的内容如下：
（一）一般资料
医学影像学的诊断报告书写一般为表格式，各医院可根据各种不同设备设计各自的表格。一般包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、X线号、CT号、MRI号、DSA号、X片序号、检查日期、报告日期等。报告书写者应逐一填写。检查号可以统一编号或分成几项，如X线号、CT号、MRI号、DSA号等。（二）检查名称、检查方法或技术
对于常规检查要注明检查名称，特殊检查要注明检查方法或技术。
（三）影像学表现
描述临床对医学诊断所要求的内容，即阐明有无临床疑似疾病的表现或征象。如有，则应对所出项的病变部位、大小、范围、密度、形态及其与周围组织的关系等加以描述，并对该疾病应该或可能出现而未出现的征象说明“未见”。描述临床所疑疾病以外的阳性发现：
意外或偶然发现“临床所疑疾病”以外疾病的征象，如骨外伤患者所摄骨骼片上偶然发现骨软骨瘤；
正常变异的表现；
成像伪影；
难以定性的或可疑的征象。
对有鉴别诊断意义的阴性征象应加以描述。
报告正文的书写
描写该次检查的影像学表现，对发现的异常逐项描述，切忌只注意主要病变而忽视其与周围组织结构的关系
描述时必须应用规范的影像学语言、解剖学与病理学名称，回答临床医生提出的问题
描述时必须遵循一定顺序1.病变部位
2.病变的数目
3.病变的分布
4.病变的大小
5.病变的形状
6.病变的边缘
7.病变的密度
8.邻近组织结构的改变
9.器官功能的改变
1、病变部位：定位，明确起源，有助于定性。如下例：“左下肺野见一片状密度均匀增高影，边缘模糊。侧位片显示病变紧贴后胸壁，边缘清晰，呈反D字形，….”
（左后胸壁包裹性胸腔积液）“左股骨颈部见斑片状密度减低区，外侧骨皮质呈筛孔样破坏，股骨大粗隆及其下方见葱皮样骨膜增生，…”
（左股骨上段急性化脓性骨髓炎）2.病变的数目：单发、多发、可数、不可数
3.病变的分布：注意多发病灶的分布特征，大小和均匀性
4.病变的大小：可以尺测量，也可以实物比喻；对多发病灶尽可能逐个测量；多至不可数者应测其中最大和最小的病灶；对大小相似者测报多数灶的平均大小
单发“双侧肺野遍布1—3mm大小的粟粒状结节影，密度均匀，分布均匀….”
（粟粒性肺结核）③粟粒状（1~3mm，类圆形小结节）④片状（常指边缘模糊、形态不规则病变，cm）
⑤云絮状（常指多数片状病灶融合、重叠形成的不规则的边缘模糊的密影，形如乌云）
⑥团片状（一般指类圆形、边缘介于模糊与清楚之间的影像，多用于描述大块干酪坏死灶或慢性炎症）片状⑦磨玻璃状
指肺野内范围较大，境界不清的密度轻度增高区，其中肺纹理仍朦胧可见；
也指某些骨肿瘤中，自身成骨，生成的肿瘤骨可呈磨玻璃状⑩分叶状
用于对病灶形状的描述⑪网状、蜂窝状、囊状（多用于肺间质病变的描述）⑫描述空洞或空腔时，重点描写其壁厚情况，内外缘是否光整，厚薄是否一致，洞内及洞周情况慢性支气管炎管状、羽毛状肺纹理7.病变的密度：均匀、不均匀（高、低、混杂）8.邻近组织结构的改变：移位、聚拢、分散等
9.器官功能的改变：“左下肺大片密度均匀增高影，边缘模糊，左侧膈面消失，胃泡位置升高。侧位片同样显示左下肺密度均匀增高，肺叶体积缩小，斜裂下部及上部向心性移位，左肺门增大，密度增高呈分叶肿块状。”（左侧中央型肺癌并左下叶肺不张）（四）影像学诊断
医学影像学诊断有其局限性。不同疾病可有类似表现，同一疾病又可有不同表现，而且随时间改变，病变可能发生变化。因此，医学影像学诊断要密切结合临床资料，必要时要亲自检查患者，以提高诊断符合率。医学影像学诊断为整个医学影像检查的结论，不少阅读报告的临床医师只阅读这一项。报告书写者必须根据医学影像学表现恰如其分地做出检查结论。诊断结论一般分为四种情况：
1、未见异常。
2、病变肯定，性质肯定。
3、病变肯定，性质不肯定。这种结论又可分为两种情况：
①以某一疾病为主但不典型；
②病变征象无特征性。可有多种可能性，依次说明可能的疾病。
可疑病变，所见表现不能肯定为病变，可能为正常变异或各种原因造成的假象。需要病员补充检查，可在诊断结论后提出建议，如建议补加增强扫描或加做MRI其他序列检查等。（五）医师签名
签名