慢性心衰诊疗规范.ppt

心力衰竭定义心室重构心力衰竭的分类临床表现：症状与体征心衰的分类—依据发生速度、严重程度心衰四大重症慢性心衰发生发展的各阶段—重在预防心力衰竭的病因心力衰竭的病因十大诱发因素十大诱发因素十大诱发因素十大诱发因素十大诱发因素十大诱发因素十大诱发因素十大诱发因素十大诱发因素十大诱发因素如何诊治？慢性心衰患者的临床评估心功能分级及客观评价心力衰竭患者的临床评估心衰患者需要完善的检查脑钠肽前体（NT－proBNP）
BNP是一种有生物活性的蛋白质，半衰期20min，体外稳定时间仅1h，且其水平易受所选择的药物影响，如患者接受重组人脑BNP（rh-BNP）进行治疗时，可导致血液中BNP水平升高。而作为无活性的NT-proBNP，半衰期为60-120min，体外稳定时间长达24h，具有更高灵敏度，且不受rh-BNP影响。
NT-proBNP＜300pg/ml，排除心衰
阴性预测值为99％
NT-proBNP＞1200pg/ml，诊断心衰
敏感性85％
特异性88％
心衰治疗后，NT-proBNP＜200pg/ml，预后好
心衰的程度判断BNP和NT-proBNP的新运用心力衰竭的一般治疗心衰的治疗—药物治疗一、改善预后的三种药物—“金三角”（Ⅰ类)
1、ACEI/ARB（I类，A级）
2、β-受体阻滞剂（I类，A/B级）
3、醛固酮受体拮抗剂（I类，A/B级）
ACEI和β-受体阻滞剂联用有协同作用—“黄金搭档”
二、改善症状的药物
1、利尿剂（I类，C级）
2、地高辛(Ⅱa/b类，B级)
3、伊伐布雷定(IIa/b类，B/C级)
4、其他药物ACEI抑制RAAS,抑制缓激肽降解，扩张血管
ACEI是目前公认的治疗心衰的基石和首选药物
适应证
1.所有EF值下降的心衰患者，必须且终身使用，除非有禁忌证(Ⅰ类，A级)。

2.阶段A，即心衰高发危险人群,应该考虑用ACEI来预防心衰（Ⅱa类，A级）

3.不能耐受ACEI的患者使用ARB(Ⅰ类，A级)禁忌证：
曾发生喉头水肿、无尿性肾功能衰竭、妊娠

慎用：
双侧肾动脉狭窄、血肌酐265umol/L或3mg/dl、
k＞5.5mmol/L、收缩压＜90mmHg、
左室流出道梗阻

应用方法：
从小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量抑制交感神经激活,抑制心肌收缩力和减慢心率
适应证
所有慢性收缩性心衰患者均必须终身应用
除非有禁忌证或不能耐受。(Ⅰ类，A级)

禁忌证
伴Ⅱ度及以上房室传导阻滞患者禁用
受体阻断剂（I类、A级）-阻滞剂——限制毛驴速度,从而节约能量长期应用ACEI/ARB时，起初醛固酮降低，随后即出现逃逸现象
适应证
所有EF≤35%,已用ACEI/ARB和β受体阻滞剂，仍持续有症状(NYHAⅡ-Ⅳ级)（I类，A级）。
AMI后、LVEF≤40%，有心衰症状或既往有糖尿病史，也推荐使用（I类，B级）。

禁忌证
血钾>5.0mmol/L
肌酐>221umol/L
应用方法
小剂量开始,逐渐加量
依普利酮12.5-25mgqd或螺内酯10-20mgqd
适应证：
有液体潴留证据或曾有过液体潴留的所有心衰患者均应给予利尿剂（I类，C级）

应用方法：
从小剂量开始，体重每日减轻0.51.0kg为宜，
病情控制后以最小有效剂量长期维持
每日体重的变化是最可靠的监测指标
注意事项：
无症状不利尿，有症状用最小，联合作战效果好。

HF-REF的药物治疗——利尿剂利尿剂、ACEI抑制剂——好比减轻货车上的货物正性肌力、负性频率、迷走神经兴奋作用
适应证（Ⅱa类，B级）
已用利尿剂、ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂和醛固 酮受体拮抗剂，而仍持续有症状
LVEF≤45%
伴有快速心室率的房颤患者更适合0.3750.5mg/d
应用方法
0.1250.25mg/d，老年或肾功能受损者剂量减半
已应用不宜轻易停用
NYHAⅠ级不应用
地高辛——就像放在毛驴前面的萝卜，吸引毛驴跑的卖力慢性心力衰竭的治疗新进展-伊伐布雷定慢性心力衰竭的治疗新进展
应用方法
起始2.5mg，2次/日，最大7.5mg，2次/日根据心率调整用量，患者静息心率宜控制在60次/分左右，不宜低于55次/分

不良反应
心动过缓，光幻症，视力模糊，心悸、胃肠道反应等，均少见。其他药物治疗慢性HF-REF（NYHAⅡ-IV级）处理流程射血分数保存性心衰(HF-PEF)的新诊断标准：

典型的心衰症状及体征

心脏（主要是左室）不大，LVEF≥45%

有心脏的结构性改变(如左室肥厚、左房增大)和/或舒张功能障碍。

符合流行病学特征：老年、女性、高血压、糖尿病、肥胖、房颤。

BNP/NTproBNP轻至中度升高。

积极控制血压
收缩压＜130/80mmHg（Ⅰ类，A级）
优选β受体阻滞剂、ACEI或AR