慢病管理..ppt

慢病规范化管理内容提要（一）为何要对高血压、糖尿病进行管理据全国疾病监测资料统计显示，中国慢性病死亡占总死亡的比例呈持续上升趋势。从1991年到2000年，脑血管病、冠心病呈明显上升趋势。全世界每年300万人死于糖尿病。
美国近几十年来，糖尿病死亡一直处于死因顺位的第七位。
2002年，我国大城市、中小城市和农村18岁居民糖尿病患病率分别达到6.1%、3.7%和1.8%，估计全国有糖尿病患者2346万人，空腹血糖受损者约1715万人，中老年人是糖尿病的主要受害人群。与1996年相比，仅仅6年时间，大城市人群患病率即上升40.0%。预计到2025年，我国糖尿病患者将会达6000余万。糖尿病的危害危害特点:一是患病率高,二是并发症发生率高,三是心理障碍，四是沉重的社会经济代价。据2001年我国30个省市大医院住院的糖尿病患者调查发现：73%糖尿病患者患有一种以上的并发症，其中60%患者合并高血压及心脑血管病变，1/3合并糖尿病肾病，1/3合并眼病。造成严重失能，使存活者的生命质量大大降低。12高血压控制现状中美两国人群高血压知晓率、治疗率和控制率比较（％）糖尿病防控现状全国活动开始2.糖尿病诊断标准2.糖尿病诊断标准全国活动开始高
血
压
糖
尿
病
患
者
健
康
管
理
服
务
规
范健康管理服务重点内容（一）高血压管理（2）筛查途径与发现渠道高危人群与患者其它发现渠道
机会性筛查：就医血压测量。
重点人群筛查：医疗机构35岁及以上首诊测压制度的实施。
健康体检：从业人员健康体检、职工健康检查。
居民健康建档
收集社区内已确诊患者信息：利用家庭访视等机会收集不在社区确诊的患者信息。具有下列一项及以上危险因素者，视为高危人群：
正常高值血压：收缩压130～139mmHg或舒张压85～89mmHg；
超重且中心性肥胖：BMI≥24kg/m2和腰围男性≥90cm，
女性≥85cm；
血脂异常：TC≥5.18或TG≥2.26mmol/L；
空腹血糖受损：6.1mmol/L≤FBG＜7.0mmol/L。2.高血压随访管理
（1）高危人群的随访管理
登记造册，建立档案，进行定期随访和管理；
针对危险因素，进行个体化生活方式指导；
每半年至少测量1次血压；（2）患者随访管理
测量血压；
询问疾病情况和生活方式（上次随访到此次随访期间）：包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况、心理状态等；
评估是否存在危急症状：如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，应在2周内主动随访转诊情况；身体测量：测量身高、体重、心率、腰围。计算体重指数（BMI）；
了解患者服药情况；
开展有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展，告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。（3）随访管理要求
每年要为高血压患者提供至少4次面对面的随访。
非药物治疗是治疗的基础，应终身进行，除急症、严重并发症外，均应在药物治疗前首先应用或与药物治疗同时进行。（4）随访管理形式
门诊随访管理：
适用于定期去医院就诊的患者。门诊医生利用患者就诊时开展患者管理，并按照要求填写高血压患者管理随访卡。
社区随访管理：
有条件的社区，对于行动不便或由于各种原因不能定期去医院就诊的患者，社区医生可通过在社区设点或上门服务开展患者管理,并按要求填写高血压患者管理随访卡。3.高血压患者分类干预4.高血压的药物治疗4.高血压的药物治疗降压药的联合应用，推荐以下前4种组合方案，必要时或慎用后2种组合方案。
钙拮抗剂和ACEI或ARB；
ACEI或ARB和小剂量利尿剂；
钙拮抗剂（二氢吡啶类）和小剂量β受体阻滞剂；
钙拮抗剂和小剂量利尿剂；
小剂量利尿剂和小剂量β受体阻滞剂；
α受体阻滞剂和β受体阻滞剂（心功能不全者慎用α受体阻滞剂）。联合用药的两种方式
一是采取各药按剂量配比处方，其优点可据临床需要调整品种与剂量。
二是采用固定配比处方，如复方制剂中的复方降压片等。其优点是使用方便，有利于提高患者的治疗依从性。
治疗方案
血压水平＜160/100mmHg，或低危、部分中危患者初始用小剂量单药治疗；
血压水平≥160/100mmHg，或高危患者初始用小剂量两种药物联合治疗。
治疗中血压未达标的，可增加原用药的剂量或用小剂量其它种类降压药。初始小剂量是指常规量的1/4～1/2。降压药物的一般用法、维持与调整
尽量选用长效降压药，服用方便，依从性好，有利于稳定控制血压。
血压达标稳定者，且无不良反应的，一般予以长期维持治疗，长期达标，不要随便调换药物。
血压控制不良或