抗凝抗血小板药物应用.pptx

抗凝、抗血小板药物应用华法林-香豆素类，抑制维生素K及其2,3－环氧化物的相互转化而发挥抗凝。
胃肠道迅速吸收，口服90分钟后血药浓度达峰值，半衰期36-42小时，在血液循环中与血浆蛋白结合（主要是白蛋白），肝内发生作用。适用于静脉血栓栓塞性疾病的一级和二级预防、心房颤动血栓栓塞的预防、瓣膜病、人工瓣膜置换术后和腔内血栓形成等。
5个大型临床试验的荟萃：卒中的发生率下降68%，死亡率下降33%，复合终点事件（卒中、体循环栓塞和死亡）发生率下降48%。
非瓣膜病房颤：CHA2DS-VASc评分决定抗凝。
若无禁忌证，所有评分≥2分的房颤患者均应长期口服抗凝药治疗。
若评分为1分，可应用阿司匹林（100mg—300mg,qd）治疗，部分患者也可考虑应用口服抗凝药治疗。
评分为0分时一般无需抗凝治疗。HAS-BLED评分评估出血风险。
评分为0~2分者属于出血低风险患者，评分≥3分时提示患者出血风险增高。
出血风险增高者发生血栓栓塞事件的风险往往也增高，并非抗凝禁忌。
应注意筛查并纠正增加出血风险的可逆性因素，并需加强监测。（或根据患者意愿应用）
栓塞风险评分积分≥3分时提示“高危”，无论接受华法林还是阿司匹林治疗，均应谨慎，并在开始抗栓治疗之后定期复查；应当处理可纠正的出血风险因素,如血压控制不良、口服维生素K拮抗剂INR波动，合用药物饮酒等。
植入人工生物瓣膜的患者，尤其二尖瓣，华法林抗凝3个月。
植入人工机械瓣膜的患者，多数终身抗凝。
主动脉瓣置换术后INR目标为2.0－3.0，二尖瓣置换术后建议INR目标为2.5－3.5，植入两个瓣膜的患者，建议INR目标为2.5－3.5。
抗凝评价：INR，最佳INR2.0-3.0，此时出血和血栓栓塞的危险均最低。
初始剂量为1～3mg，2～7天后出现抗凝作用，可口服每两天后根据INR调整剂量，直到INR达到治疗目标并维持至少两天。此后，根据INR结果的稳定天数，1周监测1次，根据情况可延长，出院后可每4周监测1次。
INR波动：小于0.5，可不必调整，如超过目标范围，调整原剂量（每周剂量）的5-20％，加强监测。
出血
轻微出血而INR在目标范围——不必立即停药或减量，应寻找原因并加强监测；
严重出血——停药，输凝血酶原复合物迅速逆转抗凝，还需要静脉注射维生素K15~10mg。
INR升高处理INR>3.0但≤4.5（无出血并发症）：适当降低剂量（10%～15%）或停服1次，2日后，寻找和纠正影响抗凝强度的因素。
INR＞4.5但＜10.0（无出血并发症）：停用，肌注维生素K1（5mg），6～12h后复查，当其回复至目标值以内后调整华法林剂量。
INR≥10（无出血并发症）：停用，肌注维生素K1（5mg），6～12h后复查；若患者有出血高危因素，可考虑输注新鲜冰冻血浆、凝血酶原浓缩物等。
严重出血（无论INR）：停用，肌注维生素K1（5mg），输注新鲜冰冻血浆、凝血酶原浓缩物等。随时监测INR，病情稳定后需要重新评估华法林治疗的稳定性。
急性血栓形成，包括皮肤坏死和肢体坏疽。
骨质疏松和血管钙化。
NOAC（Xa因子抑制剂-如阿哌沙班、利伐沙班，IIa因子抑制剂-达比加群等）优势：药代动力学稳定，受药物、食物影响较小，起效与失效速度快，不需频繁检测凝血调整剂量，更方便。
NOAC的经验有1.用药前检测肾功能（肌酐清除率），一般每年至少一次，中度肾功能不全（30-50ml/min‘）每年2-3次，严重肾功能不全（小于30ml/min）不推荐。中度肾功能不全+出血高风险仅低剂量应用。现有证据：NOAC在非瓣膜病房颤方面作用优于华法林。
瓣膜病房颤、人工瓣膜置换术后、瓣膜修补术后应用NOAC临床证据缺乏。这类患者及严重的肾功能不全的患者，华法林首选。

合用口服抗凝、抗血小板药物前壁心肌梗死伴左室血栓或左室血栓高危
未置入支架：前3个月应用华法林联合低剂量阿司匹林75-100mg/日。此后停用华法林，双联抗血小板治疗至12个月。
置入裸金属支架：推荐三联治疗1个月。第2-3个月，应用华法林加一种抗血小板治疗，此后二联抗血小板治疗12个月。
置入药物洗脱支架：建议三联治疗3至6个月，此后应用双联抗血小板治疗至12个月。
之前抗凝治疗或中断抗凝期间发生过任何血栓栓塞事件；
过去3个月中发生过脑血管意外或短暂性脑缺血发作（TIA）或发生过VTE
近期（1个月内）有附壁血栓或左心耳血栓凝块的证据；
置入二尖瓣机械瓣膜；或老式笼球瓣或翻转阀机械瓣膜；
VTE和高凝状态，包括抗磷脂抗体综合征、蛋白C或蛋白S缺乏、抗凝血酶3缺乏。
关于围术期抗凝治疗，应用存在争议，遵从三个重要原则：
（1）低出血风险手术不应中断口服抗凝药；（多数皮肤手术、整形手术、起搏器和除颤器植入、血管内介入、白内障手术和牙科手术等）