第五讲循证医学及其证据检索ppt课件.ppt

第五讲循证医学及其证据检索前言5.1循证医学概述准确理解循证医学证据是实施EBM的关键二、临床医师的专业技能与经验是实践循证医学的必备条件

医生个人的临床专业知识：应用临床技能和经验对病人的疾病状态、诊断、干预措施的利弊及患者的价值观、期望迅速作出判断的能力。
三、充分考虑患者的期望或选择是实践循证医学的关键因素病人的选择与意愿：在临床决策中，患者对自身疾病状况的关心程度、期望和对诊断、治疗措施的选择。循证医学是遵循最佳科学依据的医学实践过程
——三个方面的有机结合临床实践／试验与传统理论／认识不一致的现象使人们意识到，需要有新的理论和原则指导临床研究和临床实践。

例1：
从1950s起，医学教科书推荐利多卡因为心肌梗塞后各类室性心律失常的首选药。
陈敏章主编《中华内科学－上》人民卫生出版社1999版第947-5页
张继平主编临床内科学天津科学技术出版社1999版
从1960s-1990s的9项8745人的随机对照试验研究结果证明，该治疗无效甚至可能是有害的。
例2:对Ic类抗心律失常药物氟卡尼（Flecainide）认识的转变
1975年，氟卡尼被合成，基础研究显示它的主要作用机制是抑制心脏的传导系统和心室肌的传导，减慢心房和心室的自律性。短期临床试验的结果表明，氟卡尼可以抑制>80%的室性早搏和>90％的室性心动过速，在Ic类抗心律失常药物中其抗室性心律失常效果最好。1987年美国FDA批准氟卡尼应用于临床。
然而1989年，CAST研究（CASTInvestigators.1989）公布了以英卡尼和氟卡尼治疗心肌梗死后的室性心律失常长期随访结果，治疗的18个月中，氟卡尼治疗组患者的死亡率是安慰剂组的2倍。这样在FDA批准上市至CAST结果公布前，在美国估计约有上万人死于该药引起的副作用。
CAST试验的结果证据否定了当时的共识和推论，从根本上改变了对冠心病患者室性心律失常的处理对策。启示：
某些医学研究结果与医生原有的认识不完全一样。经验是不可靠的。
医学干预，不管新旧，都应接受严格的科学评估。
所有的医学干预都应基于严格的研究证据之上。
应停止使用无效的干预措施，预防新的无效措施引入医学实践。

5.1.3传统医学与循证医学的差异5.2循证医学思维的产生与变迁(P192)（1）古希腊Hippocrates（B.C460－370年）就提出：不仅要依靠合理的理论，还要依靠综合推理的经验。并首次将观察性试验引入医学领域。

（2）东汉张仲景的“方证相应、药证相应”理论，使临床辩证有章可循，疗效判定有据可依，蕴含了深刻的循证医学思维模式。

（3）人体药物实验可看作EBM思想的萌芽。
阿拉伯医师Avicenna（公元980－1037年）在其著述中提出，动物实验结果并不能证实在人体内的效果。指出：药物应当在无并发症的病人中进行评价，并与药物的动物实验结果比较，进行重复性研究。
宋代苏颂的《本草图经》：通过人体试验验证人参效果。
（4）1747年，苏格兰医师Lind首次对比研究了橘子、柠檬及其他干预治疗坏血病的疗效，与他同时代的研究人员创造性地将观察性试验、定量试验研究引入内科学和外科学。

（5）1816年法国医师Hamilton首次报道了爱丁堡的一项大型对照试验，评价放血疗法的效果。这是迄今为止有关采用交替法产生对照组的最早记载之一。

（6）1898年，丹麦医师Fibiger通过半随机对照试验验证血清治疗白喉的效果。
…………5.2.3经验在传统医学实践中的泛滥1989年一项震惊整个医学界的研究5.2.4再次提出循证要求5.2.4再次提出循证要求一、英国医师ArchieCochrane

1971年，在《EffectivenessandEfficiency:RandomReflectionsonHealthService，疗效与效益，健康服务中的随想》中明确提出：“由于资源终将有限，因此应该使用已被恰当证明有明显效果的医疗保健措施”，“应用随机对照试验证据之所以重要，是因为它比其他任何证据更为可靠。”

1979年，进一步提出“应根据特定病种/疗法，将所有相关的RCT联合起来进行综合分析，并随着新的临床试验的出现不断更新，以便得出更为可靠的结论。”

1987年，Cochrane等根据妊娠与分娩的RCT结果撰写的系统评价，肯定了糖皮质激素治疗有早产倾向的母亲有效，仅此一举，减少了欧洲新生儿死亡率的30-50%，从而成为RCT和SR应用方面的一个真正里程碑，并指出其他专业也应遵循这种方法。二、加拿大DavidSackett教授

1980年代初期，将临床流行病学的方法和原理用于指导临床实践，在McMaster大学率先对住院医师进行以“病人问题为中心的学习”（PBL）课程培训，探索基于临床问题的研究，以提高临床疗效，为循证