腹腔镜胃癌根治术.doc

腹腔镜胃癌根治术
张恒
（上海市复旦大学附属中山医院，上海，200032）
摘要：胃癌是国内发病率及致死率极高的恶性肿瘤，以手术为主的综合治疗是目前主要的治疗方式。腹腔镜辅助下胃癌根治术其病变切除范围，淋巴结清扫数目，术后短期复发率与开腹手术相比无明显区别，且术中出血少、术后并发症少，住院时间大大缩短，是胃癌治疗的新兴的可行的微创方式。
关键词：胃肿瘤；腹腔镜检查；淋巴结切除术；肿瘤种植。
概述
1..流行病学
尽管在全球范围内，胃癌发生率和致死率有所下降，特别是在美国和西欧国家，但胃癌仍是世界上第二常见的恶性肿瘤1。.每年全世界有930，,000新发胃癌被诊断，其中700,000例死亡2。在.韩国、日本、中国和很多发展中国家，胃癌是发病率最高的恶性肿瘤并且是恶性肿瘤导致的死亡原因中的第一位1。
治疗：目前胃癌的治疗以手术切除结合放化疗的综合治疗为主。手术治疗是其中最重要的部分。1994年Kitano等3报道了首例腹腔镜辅助远端胃切除术(1aparoscopy—assisteddistalgastrectomy，LADG)，早期胃癌腹腔镜根治术在日本和韩国得到了蓬勃发展，1997年Goh等4报道了进展期胃癌的腹腔镜辅助D2根治术。经过10余年的发展，腹腔镜胃癌手术的种类日趋多样，几乎覆盖了常见的传统术式，腹腔镜手术治疗早期胃癌已经成熟，与开腹手术近、远期疗效相当，2004年日本胃癌学会颁布的《胃癌治疗指南》5中已明确将腹腔镜手术作为早期胃癌的标准治疗术式之一。
本文的主要目的是对腹腔镜辅助下胃癌切除术的可行性及原因进行讨论。
腹腔镜胃癌根治术
1腹腔镜早期胃癌根治术
1.1可行性对于早期胃癌，大量临床随机对照试验表明LADG较ODG手术清扫淋巴结效果相似，且术中失血少，术后肠道功能恢复快，进食时间早，术后并发症发生率低，住院时间缩短。HiroshiOhtani6等在对腹腔镜远端胃癌根治术和开腹手术比较的临床随机对照试验的Meta分析中指出，腹腔镜辅助下远端胃癌根治术（LADG）在淋巴结清扫数目同开腹手术（ODG)相比平均少4.,88个，手术时间较开腹手术平均长96.47分钟，LADG比ODG术中失血平均少108.57ml，术后镇痛药的应用频率较开腹组少1.69倍。术后并发症(例，手术切口感染、吻合口瘘、肺不张、胸腔积液等）较开腹组明显少（75%），特别是肺不张的发生率明显减少。但两者的住院时间无明显差异。
1.2原因分析手术时间较长的原因可能是因为腹腔镜操作缺乏触感，术野局部解剖结构复杂，腹腔镜淋巴结清扫关操作较为复杂及需要较高的操作技巧所致。LADG的学习曲线表明，随着术者手术技巧的熟练，经验的丰富，对腹腔镜操作系统的熟悉及多病变情况的掌握，LADG手术需要时间可大大缩短，甚至接近开腹手术所需时间。
LADG术中失血少的原因可能是因为腹腔镜手术操作细致，且所用超声刀对血管的止血效果良好所致。术中失血少可避免术后输血，以防止输血所可能导致的胃癌复发与转移。
LADG获得淋巴结数目较ODG少的原因可能与术者手术熟练程度及对淋巴结的熟悉程度有关。而且大量随机临床试验的Meta分析中两组获得的淋巴结数目无明显统计学意义。
LADG手术切口较开腹组明显小，因而对机体的创伤小，术后镇痛药的使用频率及剂量较小。
由于LADG对肠道功能影响小，CO2吸收及排泄快于，故术后肠道功能恢复较ODG快，术后可早期进食。
LADG对机体创伤小，所以术后病人整体恢复情况快，住院时间较短。
总体来看，LADG治疗早期胃癌痛开腹胃癌根治术在疗效上相似，短期生存率无明显差别，故被广泛接受用于早期胃癌根治。但对于早期胃癌LADG手术病人术后复发率与ODG术后复发率的临床试验文献资料很少，需要更多的临床随机试验来观察LADG术后长期的肿瘤学预后来决定LADG的优越性。
2．腹腔镜进展期胃癌根治术
2.1.现状我国由于胃癌诊断技术及普查率低，早期胃癌发现率低，临床所遇到的胃癌多已经进展为中晚期。
对于进展期胃癌腹腔镜手术治疗的适应证仍存在争议，目前已被认可的腹腔镜胃癌根治性手术的适应证为肿瘤浸润深度在T2以内的胃癌患者7。而我国及欧美的一些学者[8，9]认为，由于腹腔镜胃癌手术与开腹手术在手术方式及肿瘤根治彻底性方面是一致的，对肿瘤侵犯浆膜层面积<10cm2的进展期胃癌患者采取腹腔镜胃癌D2根治术能达到对进展期胃癌的根治性切除。对于胃癌伴大面积浆膜面受侵、或肿瘤直径>10cm、或淋巴结转移灶融合并包绕重要血管者和(或)肿瘤与周围组织器官广泛浸润者则不宜采用腹腔镜手术。对于胃周淋巴结转移超过第2站，尚需行根治性切除的进展期胃癌患者，因腹腔镜下行D3手术的难度大，应采取开腹胃癌根治术，从而达到对胃癌的根治性切除，提高患者的5年生存率10。
2.2可行性DUXiao-h