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胆囊结石并发肝外胆管结石微创治疗规范解读-ppt课件.ppt

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胆囊结石合并肝外胆管结石 微创治疗规范（2014版）解读 中华医学会外科学分会胆道外科学组 肝外胆道系统结石肝外胆道系统结石国内现状2014版治疗规范制定基础及原则规范建议分级标准名词缩写胆囊结石合并肝外胆管结石LC+LCBDE适应证 胆囊结石合并肝外胆管结石，胆总管直径≥8mm 十二指肠憩室内乳头、乳头狭窄或其他原因无法行EST或EST胆管取石失败者，应选择LCBDE。禁忌证 无法耐受手术及麻醉 胆总管直径＜8mm 反复多次胆道或上腹部手术史 严重肝硬化，肝功能严重失代偿 1.冲洗吸引法 2.器械取石法 3.胆道镜网篮取石法 4.液电/激光碎石法LC+LCBDELC+LCBDE+PS 胆道一期缝合（primarysuture，PS） 适应证 无重度胆管炎 胆管内无结石残留 胆总管下端及十二指肠乳头 无狭窄及梗阻 4.胆总管直径≥8mmPS优点 PS适应证的评估PS缝合技巧PS适应证的评估扩大PS的方法如何免除T管---LTCBDE建议 胆总管直径≥8mm的胆囊结石合并肝外胆管结石，首选LC+LCBDE。 根据术中情况可选择性行胆管一期缝合（PS)或LTCBDE，原则是保证结石取净，胆管通畅。（B级）减少盲目胆道探查EST/EPBD+LCEST/EPBD+LCEST/EPBD+LC或LC+EST/EPBD操作成功率97.5%，有效率100%，并发症发生率3.3%，手术时间较LC平均延长14min* RV手术操作难度较单独行EST容易，同时平均住院 日3.8-4.6d* *GaetanoLaGreca|FrancescoBarbagalloIMicheleDiBlasietal.laparo-endoscopic“Rendezvous”totreatchoIecysto-choledocolithiasis：Effective，safeandsimplifiestheendoscopist’swork.WordJGastroenterol.2008May14；14(18)：2844-2850 RV是一种更安全、更简单、高效的操作 但目前国内大多数医院并未配置DSA+腹腔镜联合手术室，很难做到真正的RV，故此方案的普及和推广 尚需时日经过30余年的应用与发展，EST目前已成为一种 较为安全、疗效可靠的成熟技术。 近90％的肝外胆管结石可通过EST清除 适应证 胆总管直径＜8mm的肝外胆管结石 其它影像学检查没有确诊的可疑 胆总管结石EPBD既能取出胆总管结石，又避免切开Oddi括约肌 取石成功率可达96%，与EST取石效果相当 取石直径≤20mm 中远期结石的复发率明显低于EST 近年来，EST适应证被盲目扩大、十二指肠乳头切开方式越来越随意、部分EST治疗缺乏确切手术指征 EST已经成为Oddi括约肌生理功能的致命杀手 应高度重视Oddi括约肌功能的保护下列情况应尽量选择行EPBD 年轻患者 肝硬化或凝血功能差患者 憩室内乳头患者 乳头有效切开困难患者 毕Ⅱ式胃切除术后患者结合两种方法的优势，行十二指肠乳头括约肌小切开，再行EPBD，可扩张至15mm-20mm 既减少对十二指肠乳头括约肌损伤，降低穿孔及术后胰腺炎发病的机率，又可取出胆总管较大的结石 目前尚缺乏远期随访证据来明确胆管炎及胆总管结石复发几率 胆总管直径＜8mm的胆囊结石合并肝外胆管结石建议先行EST/EPBD再行LC；EPBD能保护十二指肠乳头功能，创伤小、恢复快，取石效果与EST相当，远期结石复发率低于EST（B级）LC+EST/EPBD胆囊结石合并肝外胆管结石胆囊结石合并肝外胆管结石（胆总管直径≥8mm）首选LC+LCBDE，术中可根据具体情况选择留置T管、PS或LTCBDE 胆囊结石合并肝外胆管结石（胆总管直径＜8mm）首选EST/EPBD+LC敬请各位专家批评指正