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临床思维：黄疸待查.ppt

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CASEREPORT现病史1周前患者无明显诱因下再次出现上腹部胀痛，较剧，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，呕吐后腹胀无好转，伴皮肤巩膜黄染，尿色加深，无解陶土样大便，无皮肤瘙痒，伴乏力纳差，无畏寒发热，无呕血，无肛门停止排气排便，无黑便血便，至萧山区第一人民医院肝功能示：TBIL：97.5umol/l，DBIL：61.4umol/l，ALT：384U/L，AST：148U/L，浙二查腹部B超示：胆囊炎，胆囊内息肉样病变，胆总管轻度扩张，予抗炎、解痉、护肝等对症支持治疗（具体不详），腹胀较前好转，皮肤巩膜黄染无减退，出现全身皮肤瘙痒，患者为求进一步诊治来我院，门诊拟“梗阻性黄疸”收住入院。 自病以来，神清精神可，胃纳一般，睡眠欠佳，小便如上所述，大便无殊，体重无明显减轻。过去史、个人史、家族史体格检查门诊辅助检查病史小结黄疸(jaundice)：是由于血清中胆红素升高致使皮肤、粘膜和巩膜发黄的症状和体征。 正常胆红素最高为17.1μmol/l(1.0mg／d1)，其中结合胆红素3.42μmol/l，非结合胆红素13.68μmol/l。胆红素在17.1-34.2μmol/l，临床不易察觉，称为隐性黄疸，超过34.2μmol/l(2.0mg／d1)时出现黄疸。肝按病因发病学 溶血性黄疸 肝细胞性黄疸 胆汁淤积性黄疸肝内胆汁淤积 肝内胆管阻塞 肝外胆管阻塞 先天性非溶血性黄疸按胆红素性质 非结合胆红素升高为主生成过多 摄取障碍 结合障碍 结合胆红素升高为主肝内胆汁淤积 肝内、外胆管阻塞 某些先天性黄疸尿胆红素（–） 尿胆原（+）肝细胞性黄疸的发病机理梗阻性黄疸的发病机理常见的成人先天性非溶血性黄疸黄疸的诊断和鉴别诊断病史 年龄和性别：婴儿期：新生儿生理性黄疸、先天性胆道闭锁、 病毒性肝炎 幼年：先天性非溶血性黄疸 儿童与青壮年：病毒性肝炎 中老年：肝硬化、结石、肿瘤 接触史：疫水、疫地接触史、输血史、长期酗酒史、肝毒性药物和化学物接触史 过去史：胆结石、胆道蛔虫症、胆道手术史、肝移植后 妊娠：妊娠期复发性淤胆、妊娠期急性脂肪肝、严重妊高症 家族遗传史：家族中有表现为黄疸的先天性、遗传性疾病者症状 发热：病毒性肝炎、肝硬化伴有进行性肝细胞坏死者低热 胆总管结石并发胆管炎、细菌性肝脓疡高热 恶性淋巴瘤间歇热 腹痛：肝区隐痛或胀痛病毒性肝炎、肝癌 局部阵发性绞痛胆石症、胆道蛔虫症 上腹及腰腹痛，坐位前倾位可缓解胰头癌 消化不良:病毒性肝炎、慢性胆囊炎、肿瘤 皮肤瘙痒：梗阻性黄疸和肝细胞性黄疸 尿、粪颜色的改变：溶血性黄疸急性发作尿色呈酱油色，粪色加深 肝细胞性黄疸尿色加深，粪色浅黄 胆汁淤积性黄疸尿色如浓茶，粪色变浅或呈白陶土色 病程：病毒性肝炎一般2~4周自行消退 胆石症间歇性 癌肿进行性加深 药物性出现较快，消退也快体征 皮肤：皮肤黄疣-胆汁淤积 皮肤黝黑、毛细血管扩张、蜘蛛痣、肝掌-慢性肝功能减退 肝脏：急性肝炎-肝脏轻中度肿大，质地软而有压痛 肝硬化-质地变硬，边缘较薄，表面可触及细颗粒 肝癌-肝脏显著增大，硬而有压痛 急性肝坏死-肝浊音界缩小 胆石症并发胆管炎、细菌性肝脓肿-肿大伴明显压痛 脾脏：肝硬化伴门脉高压-脾肿大 溶血性黄疸实验室及其他检查 肝功能代谢试验 血液学检查 B超、CT或MRI检查 腹腔镜检查和肝穿刺活检初步诊断入院后进一步诊治..入院后（2-26至3-3）予以硫普罗宁针0.2，qd治疗。.......出院诊断.ThankYou