心梗的心电图定位诊断ppt课件.ppt

心肌梗死的心电图
定位诊断心电图不仅可以判断急性心肌梗死的存在、而且可以对心肌损伤/坏死的具体部位作出定位诊断。传统的急性心肌梗死的定位主要依据是：坏死图形(病理Q波)出现的导联

前间壁心肌梗死:V1、V2、(V3)导联
前壁心肌梗死:V3、V4、(V5)导联
广泛前壁：V1~V6导联
前侧壁:V5、V6、(I、aVL)导联
高侧壁:I、aVL、(V5、V6)导联
下壁:II、III、aVF导联
后壁:V7~V9导联
右室:V3R~V5R导联坏死性Q波是心肌梗死定位诊断的可靠依据，但随着急性心肌梗死早期再灌注治疗的广泛应用，大量濒死心肌的挽救，梗死面积的缩小，使40%的ST段抬高型急性心肌梗死不出现坏死性Q波;同时再灌注治疗成功的关键是时间，坏死性Q波平均要在9h才出现，不宜做为急性心肌梗死早期诊断和定位的依据。损伤性ST段抬高在早期再灌注治疗广泛应用后，2个或2个以上相邻导联ST段异常抬高不仅是急性心肌梗死早期诊断、分类和指导治疗的重要依据，同时也是最佳定位诊断依据。

*ST段抬高是急性心肌梗死早期的重要心电图表现，但不是急性心肌梗死的诊断标准。
通过冠状动脉造影结果与心电图进行对比，再加上各种影像学检查的临床应用，发现传统的心电图对急性心肌梗死定位诊断有一些不足之处。

*根据急性心肌梗死的心电图改变可能对梗死相关动脉(罪犯动脉)作出判断。
7.间隔支：供血室间隔前上2/3。
对角支：供血前壁、前侧壁。
右室前支：和圆锥支共同供血给靠室间隔处右室前壁。左室的血液供应
前间壁、前壁—LAD
前侧壁—LAD（对角支）和LCX（钝缘支）
后侧壁—LCX或RCA
下壁—多为RCA（后降支），亦可为LCX，偶有部分来源LAD
后壁—RCA（左室后侧支）和/或LCX
室间隔：前上2/3和心尖部—LAD，后下1/3—RCA或LCX左主干闭塞的心电图表现12导联心电图主要表现为avR,V1导联ST段抬高且STavR>STv1,ST段向量方向相反的导联表现为ST压低，主要为V2~V6,II,llI,avF以及I,avL导联ST压低;
容易误诊为心内膜下心肌梗死。急性左主干闭塞时前降支和回旋支的供血区域均会受到累及，因此ST段综合向量偏移方向指向右上。
avR导联面对右室流出道和室间隔底部，记录心脏右上部的电活动。左主干病变通过影响第一间隔支引起室间隔底部缺血，导致avR导联ST段抬高；回旋支急性闭塞通常产生后壁缺血，后壁缺血的电活动可能会抵消前壁缺血的电活动，使得左主干闭塞时V1导联抬高程度低于前降支闭塞时

心内膜下心肌梗死？左前降支及其分支闭塞的心电图表现V1~V5、I、aVL导联ST上抬，Ⅲ、aVF导联ST下移

考虑广泛前壁AMI。--LAD近端左回旋支及分支闭塞的心电图表现STⅠ、V4-V6抬高；STⅢ抬高<STⅡ抬高；RV1-V3增高。

考虑下壁、后侧壁AMI。--LCX（优势）右冠脉及其分支闭塞心电图表现V1~V3导联ST段上抬V1~V3导联ST段抬高多见于LAD闭塞致前壁急性心肌梗死，
但亦可见于右冠脉近端闭塞引起大面积右室急性心肌梗死。

鉴别要点：
①V1~V3导联ST段抬高幅度逐次减低
②多无前壁急性心肌梗死的QRS波改变
③有急性右室和下壁心肌梗死的心电图和临床表现
④冠状动脉造影示RCA近端闭塞，LAD正常。V3R和V4R导联ST段上抬V3R和V4R导联ST段上抬急性下壁心梗多由RCA闭塞引起(80%~90%),亦可为LCX闭塞，少数为LAD闭塞引起，是梗死相关动脉心电图分析的难点。
注意分析STIII/STII，侧壁导联I,aVL，前壁导联STv1~V3及STv3/STIII。和STII与STaVF关系，右胸和侧后壁导联等均有助分析。①II与III导联ST段抬高:
STIII/STII>1(伴I导联ST压低)多为RCA病变；STIII/STII≤1，多为LCX病变。
因RCA近端致右室急性心肌梗死，使反映右下电活动的STIII抬高明显，其抬高的程度与右室受累的程度和范围相关。

②侧壁I、aVL导联ST段:
在下壁急性心肌梗死中I,aVL导联ST段下移多见于RCA闭塞，而I,aVL导联ST段无下移或抬高者，多见于LCX闭塞下壁急性心肌梗死并缓慢性心律失常:房室阻滞、窦房阻滞和窦性停搏时，多为RCA病变。
窦房结的供血60%、房室结90%来自RCA，.冠状动脉闭塞部位与心肌梗死定位间有良好的相关性，可以用心电图无创分析梗死相关动脉。
在梗死相关动脉心电图分析时要求:
①必须熟练掌握急性心肌梗死的心电图、冠脉解剖及供血有关知识
②在分析中应注意:梗死区内导联间的相互关系（如II与III，V1~V3,V1~V4R等ST段抬高）、对远离区的影响（如下壁急性心肌梗死时，I、aVL及V1~V3导联ST段）、各部位之