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病历书写基本规范ppt课件.ppt
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病历书写基本规范四川省住院病历评分标准核心医疗制度在病历中的体现医疗核心制度使用蓝黑墨水、碳素墨水；需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔用中文书写，使用规范用语通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文内容真实完整，重点突出不得模仿或代替他人签名入院记录书写要求（1）入院记录书写要求（2）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等辅助检查应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所
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