脑梗塞急性期溶栓治疗rtPA的临床使用.ppt

脑梗塞急性期溶栓治疗t-PA的临床使用脑血流重建治疗IntroductionIntroductionIntroduction病例介绍患者早上9:00最后一次被见到处于正常状态，被发现的时间为1:00pm。出于治疗决策的目的，如果不能得到确切的发病时间，应将发病时间定为患者最后一次被见到处于正常状态的时间,也就是其女儿离家时的9:00am.说明1rtPA的疗效与用药时机的关系T:99.5°F,Bp:200/95,P:92,R:20。
指血糖:142mg/dL。
清醒，头面五官正常，颈软。
心律齐，无杂音、心包摩擦音、或奔马律。
肺呼吸音粗，无罗音或哮鸣音。
腹软，无压痛，肠鸣音正常。构音不清，少量无法辨别的话语，听从简单指令。
右侧同向偏盲
右侧偏瘫(+面瘫)
右侧疼痛刺激有痛苦表情
NIHSS:22与患者之妻子电话联系获知
妻子离家时患者一切如常(12:00)。
晨起TIA发作，2分钟
高血压病，甲亢既往史
无脑卒中、近期外伤、手术、GI或泌尿生殖道出血史
服药：氯噻嗪，阿司匹林患者服用阿司匹林是否构成tPA的禁忌症?
Yes
No卒中发病前服用抗血小板药物并不构成tPA的禁忌症。
NINDSrtPAStrokeStudy中，26%的患者发病时正在服用阿司匹林，阿司匹林并未影响溶栓治疗的效益。NINDS方案规定：使用tPA后24h内，直至重复脑CT排除ICH之后，禁用抗栓药物(包括阿司匹林及皮下注射肝素)问题3TIA并不构成rtPA的禁忌症。TIA发作后，患者的神经功能缺损已经恢复，据此可以推断没有发生永久性的脑部损害；因此，发生脑梗死的出血性转化的可能性极小。问题4血糖异常低钠及高钠血症血肌酐含量PT/PTT全血细胞检查ReturntotheCase问题7头部CT,noC脑CT的缺血早期征左外侧裂高密度MCA
左额叶低密度
岛叶皮层受累
深部灰质幸免
早期缺血表现占据MCA区2/3以上右侧苍白球低密度
外侧裂闭合
岛叶“飘带”结构消失ReturntotheCase问题8tPA使用前的血压管理tPA使用后的血压管理ReturntotheCase问题9虽然，患者的神经功能缺损有一些恢复，但并未迅速恢复正常，而迅速完全缓解是使用rtPA的排除标准之一。因此，仍然适用rtPA。神经功能缺损缓解问题神经功能缺损缓解问题ReturntotheCaseICH的危险因素ICH的危险因素ReturntotheCase问题11止呕剂虽然可以缓解症状，但更重要的问题是：患者为何突然呕吐？首先应考虑脑出血。因此，正确的选择是，停用tPA，立即复查脑CT。脑出血转化的表现出血性转化可能？ReturntotheCaseFollowingtPAReturntotheCase三个月后tPA适应症小结前循环：发病≤3h/4.5h/6h？
后循环
进展性：48小时？
突发性：12小时？Bp：<185/110（无重大操作时）
CT：无ICH
血糖：50-400mg/dL
PT<15:如无肝素或华法令用药史，采血后即可用药，结果过高立即停药
血小板>100,000/mm3尿激酶的应用Timeisbrain