高处作业吊篮安装使用登记表.pdf

高处作业吊篮安装使用登记表

基本情况

工程名称工程地址

使用单位总承包单位

设备租赁单位拆装单位

设备生产厂家设备型号/规格

设备出厂编号安装至拆卸日期

主要安装数据

建筑物高度悬挂机构安装位置钢丝绳型号/规格

最大幅度
悬吊平台与建筑物距离安全绳规格
（悬臂伸出长度）

设备已使用年限最大提升高度额定荷载

悬吊平台规格

（长×宽×高）

相关资料

序
必须具备的资料结果安装作业人员
号

1吊篮产权备案表工种安装人员上岗证

2企业营业执照及安装资格证

3设备出厂合格证及使用说明书

总承包与分包（使用）单位、安装起
4
单位签订的合同、安全协议书重

5设备租赁安装及维护保养合同工
（安装工）
安装（拆卸）专项方案及方案监理
6
审批表

7高处作业吊篮安装验收书

8吊篮检验检测报告安装负责人

1

9吊篮作业人员上岗证书（每台2人）施工员

检测及验收情况

检测单位检测日期

上述有关资料、人员上岗证已具备齐全，设备检测合格后装拆单位、使用单位、总承包单
位（施工项目部）和监理单位对设备共同验收，确认已符合要求。

总承包单位负责人签字：使用单位负责人签字：

安装负责人签字：监理单位总监签字

安装单位盖章使用单位盖章总承包单位盖章监理单位盖章
年月日年月日年月日年月日

登记资料已收讫

安全监督部
门登记记录

（盖章）
年月日

注：本表一式六份，安装单位、使用单位、总承包单位、监理单位各一份，监督
部门二份。

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