城镇职工医疗保险调研报告.docx

城镇职工医疗保险调研报告市医疗保险管理中心：根据《xx市劳动和社会保障局关于开展就业和社会保险专项调查的通知》（渝劳社办发[2008]160号）文件要求我中心组织相关人员对2003年以来医疗保险的情况进行了调查统计现将情况报告如下：一、基本情况：我县于2003年起开始施行城镇职工医疗保险。截止2008年6月参加城镇职工基本医疗保险人数16023人其中在职职工11536人退休职工4487人。2008年7月我县启动了城乡居民合作医疗保险城镇居民正在参保过程中估计参保人数共计33万人（其中城镇居民4万人农村居民29万人）。二、存在的主要问题：（一）基本医疗保险统筹基金收支平衡压力很大（为便于分析我们将基本医疗保险基金分为统筹基金和个人账户基金因为个人账户基金实际上不能用于统筹支付所以只分析可以统筹支付的基金在本报告中称为统筹基金）。我县基金收入的基本稳定与基金支出的大幅度上升的矛盾十分尖锐。从2003年至2007年基本医疗保险统筹基金收入的平均增长速度为6%而基金支出的平均增长速度为33%。我县基本医疗保险统筹基金收支的突出矛盾从2005年开始表现出来2005年全年统筹基金收入446.29万元支出423.93万元当年余额仅为22.36万元表示当年收支已经达到失衡的边缘。2006年统筹基金收入597万元支出667万元当期余额－70万元。2007年医疗保险统筹基金收入577万元支出465万元当年结余112万元结余数额很小。按此趋势发展预测我县基本医疗保险统筹基金到2008年收支平衡压力将很大。从全国、全市、全县的基本医疗保险运行情况看我县基本医疗保险统筹基金的这种趋势发生逆转的可能性甚微除非进行政策的有效调整。（二）存在问题的主要原因。通过对运行以来的各方面进行全面分析出现这一突出问题的原因主要有以下几个：1、我县特殊政策形成的特殊原因。以下是我县与其他区县相比较具有的特殊政策形成的风险属于个性原因。（1）参保规模和征缴基数的影响使基金收入总量小。①参保规模小形成我县基本医疗保险的固有风险。我县基本医疗保险的参保人数只有1.6万人比其他许多县都少。保险这个特殊的行业遵循其固有的“大数法则”即规模越大风险越小所以我县基本医疗保险的风险本身较大。②基金征缴基数使我县基本医疗保险的风险进一步扩大。我县基本医疗保险实行的是单基数征缴即基本医疗保险基金的征收基数为在职职工工资退休职工工资不计入缴费基数；同时在职职工个人要缴纳一定费用退休职工个人不缴费（除大额医疗基金人月均缴2元外）。与其他一些区县有所不同的是两个方面：一是单基数与双基数的问题南川、梁平等县实行双基数缴费就是退休职工个人虽不缴费但所在单位要以退休职工的工资为基数缴费。如果按双基数征收以我县目前6.5%的比例每年应对退休职工征收基金约230万元。二是工资基数的不高。我县参保职工平均工资较低。以上两个原因致使我县基本医疗保险基金的收入总量不足以支撑支出的增长。（2）报销政策的影响使基金支出增大。我县基本医疗保险的费用报销政策较为优惠。我县2007年平均报销率为医疗总费用的78.1%（包括医疗补助）在全市处于高位。据考察其他区县在65%左右主要原因是其他区县均未实行医疗补助政策。我县优惠的报销政策对参保职工是有利的。但是部分政策在实践中被参保职工“过分合理化”运用增加了基金平衡的难度。①基本医疗补助政策影响。（按政策只有公务员才实行医疗补助但我县的作法是将医疗补助政策扩大到所有参保人员参保单位按工资基数的一定比例筹集医疗补助资金目前按2%左右其中行政事业单位由财政解决；补助办法是对报销比例较低的情况进行补助提高总体报销水平）。我县基本医疗补助政策在提高职工医疗保险待遇的同时也减弱了基本医疗保险基本政策（暂行办法）中对住院“门槛费”和转外就医的控制使职工普遍小病住院住院人次大幅度上升转外就医成风。可以说对起付线和转院自付部分的补助促进了小病住院和盲目转院的发生。a、小病住院使住院人次率陡增。我县2003年住院人次率6.6%、2004年13.65%、2005年20.1%、2006年19.7%、2007年17.8%。2004年小病住院（此处指一次住院医疗费用总额在800元以下的；此种情况在医疗补助政策实行前由于个人支付比重高一般情况不住院治疗）159人次2005年小病住院478人次比2004年增加319人次。2006年小病住院607人次2007年687次。2007年小病住院占同期总住院人次的20%左右。据了解其他区县的住院人次率在10%——15%。出现这种情况的原因很多医疗补助是重要因素之一。实