机械通气相关肺损伤防范精选课件.ppt

机械通气相关性肺损伤内容提要
1、机械通气相关性肺损伤（VALI)的概念
2、VALI的类型及表现
3、VALI的危险因素
4、VALI的防治---肺保护通气策略VALI是指机械通气对正常肺组织的损伤或使已损伤的肺组织损伤加重。VALI含义广泛，最早称为“气压伤”，后来有作者称为“容积伤”，还有作者称之为“气压--容积伤”。无论是过高的压力，还是过高的容量，引起肺损伤的原因都是因为引起肺泡的过度扩张。VALI的类型
1、气压伤；
2、容量伤；
3、肺萎陷伤；
4、生物伤；

1、气压伤：
临床上诊断气压伤需有明确的肺泡外积气的放射学证据。肺泡压以平台压而不是气道峰压表示更准确，因为气道峰压包括两部分的压力：用于扩张肺泡的压力（约等于平台压）和用于扩张气道的压力。临床上平台压≤30cmH2O作为避免肺损伤的安全界限指标。气压伤：
肺间质气肿、胸膜下气囊肿、皮下气肿、纵膈气肿、肺过度充气、气胸、心包积气、气腹、腹膜后积气等。

＊系统性气栓塞：气体进入系统循环，多个器官的血管被气体栓塞从而引起各种临床表现。机械通气患者若同时或先后发生多个器官栓塞症状难于解释时，可能与系统性气体栓塞有关。二、VALI的类型和表现纵隔气肿2、容量伤：
指过大的吸气末容积对肺泡上皮和血管内皮的损伤，临床表现为高通透性肺水肿。多为弥漫性肺损伤，放射学和组织病理学上与ARDS有非常相似的特点。
3、肺萎陷伤：
在低肺容量（绝对值）时进行机械通气也会造成
损伤，造成这种损伤的机制是多样的，包括气道和
肺单位反复开闭，表面活性物质功能改变，和局部
缺氧。这类损伤被称为“肺萎陷伤”，其特征为气
道上皮脱落，透明膜形成和肺水肿。肺萎陷伤对肺
的影响更加严重，这与均一性机械通气有关。
4、生物伤：
生理损伤因素会直接（损伤各种细胞）或间接
（激活上皮细胞，内皮细胞，或炎症细胞的细胞信
号通路）造成各种细胞内介质的释放。某些介质能
直接损伤肺组织；某些的介质会促使肺纤维化的形
成。其他的介质则作为归巢分子使得细胞（如中性
粒细胞）向肺部聚集，向肺部聚集的细胞所释放出
的分子可对肺部造成更大的伤害。这个过程被称为
生物伤。
启动因素中间环节靶器官1、呼吸机相关因素
吸气峰压（PIP）>40cmH2O
VT过大，导致肺泡过度扩张
高流量、高f、短吸气时间可诱发微血管损伤2、患者本身的因素
肺和胸壁结构发育不全，肺表面活性物质缺乏
炎症细胞浸润释放有害介质和毒性物质，增加易感性
基础肺疾病：ARDS是VALI的危险因素针对VALI的发生机制，相应的肺保护性通气策略应达
到下述要求：
应使更多的肺泡维持在开放状态，以减少肺萎陷伤，其实质是PEEP的调节
在PEEP确定后，为避免吸气末肺容积过高，使吸气末肺容积和压力不超过某一水平，以减少容积伤和气压伤
＊在临床上根据病人情况调节潮气量和PEEP是减少VALI的关键。
原则：
小VT（5-8ml/kg）
平台压（≤30-35cmH2O）
足以防止肺泡重新萎陷PEEP水平（根据跨肺压设定）原则：
在对潮气量和平台压进行限制后，分钟肺泡通气量降低，PaCO2随之升高，但允许在一定范围内高于正常水平、即所谓的允许性高碳酸血症（permissivehypercapnia，PHC）。
PHC策略是为了防止气压伤而不得已为之的做法，毕竟PHC是一种非生理状态，且清醒患者不宜耐受，需使用镇静或肌松剂。
需注意脑水肿、脑血管意外和颅内高压时，PHC策略为禁忌。其他方法：
高频振荡通气
高频振荡通气（HFOV）是采用高频（高达15次/秒）振荡能
产生小潮气量（有时会小于生理死腔的潮气量）的一种技术
。理论上说，这是降低呼吸机相关性肺损伤最理想的技术。

然而，由于近期发表的两项大型多中心研究表明HFOV并不
能改善ARDS患者的预后，目前尚不推荐这种通气方法为ARDS
患者的一线治疗方法。
其他方法：
俯卧位通气
约70%的存在低氧血症的ARDS患者采用俯卧位通气能改
善氧合功能。可能的机制包括呼气末肺容积增加，获得更佳
的通气血流比例，心脏下肺单位受到的压迫减少，局部的通
气状况获得。最重要的是，多项动物试验表明，俯卧位能增
加通气的均一性，从而最大程度上避免肺损伤。

近期的一项荟萃分析涵盖了7项研究，共1724例患者，研
究表明，俯卧位可以使存在严重低氧血症（PaO2/FiO2
<100mmHg）的ARDS患者的死亡率下降约10%。

其他方法：
部分或完全体外循环支持
用于预防呼吸机相关性肺损伤的方法之一是避免采用机
械通气和改用体外膜肺氧合（ECMO）。将部分体外循环支持
和机械通气相结合也是可行的；此法能降低维持生命所需的
通气强度，通过体外回路来清除二氧化碳。
与完全体外膜肺相比，这种混合策略的优点在于能降低并
发症的发生率，且由于