肝胆疾病的肝功能实验室检查PPT课件.ppt

第八章肝胆疾病的生物化学诊断主要内容第三节胆红素与胆汁酸代谢及其异常一、胆红素代谢及其异常（一）胆红素的正常代谢②无效红细胞生成：即在造血过程中，骨髓内作为造血原料的血红蛋白或血红素，在未成为成熟红细胞成分之前有少量分解而形成；
③其他含血红素辅基的蛋白质分解：如肌红蛋白、细胞色素和过氧化物酶等降解产生，后两者来源约占20％，称分流胆红素。2．胆红素生成
血红素在微粒体血红素加单氧酶作用下，使血红素铁卟啉环上的α-甲炔基(－CH＝)氧化断裂，释放CO和铁，而形成胆绿素；该反应需分子氧、NADPH和NADPH-细胞色素P450还原酶共同参与；
胆绿素在胞液中经胆绿素还原酶作用，接受NADPH提供的氢还原为胆红素。3．胆红素在血液中的转运
胆红素是难溶于水的脂溶性物质，在血液中主要以胆红素-清蛋白复合物的形式存在和运输。
正常成人每100ml血浆中的清蛋白能结合34－43μmol胆红素，而血浆实际胆红素浓度只有1.70－17.2μmol／L，所以正常情况下清蛋白结合胆红素的潜力很大。清蛋白分子中存在两个可以和胆红素结合的位点，一般情况下，胆红素与清蛋白分子中的第一位点结合，分子比为1：1；当胆红素浓度增大时，则第二位点发生结合，但这种结合的紧密度不及前者，很容易被某些有机阴离子如磺胺类、脂肪酸、胆汁酸、水杨酸等从清蛋白分子中置换出来，增加其透入细胞的可能性，因此，临床发生高胆红素血症时，这些药物应慎用。
此外，部分胆红素与清蛋白呈共价结合，在血中滞留时间长，称δ-胆红素。研究证明，δ-胆红素部分是由一种或多种胆红素成分组成，与重氮试剂呈现直接反应，可作为判断严重肝病预后的指标。除清蛋白外，α1-球蛋白也可与胆红素结合。4．胆红素在肝细胞内的代谢
胆红素在体内代谢过程如下。
(1)摄取：肝细胞摄取胆红素的有效性取决于
①血窦面肝细胞膜上的受体蛋白。胆红素等有机阴离子与膜上载体蛋白结合后，从膜外侧转移至内侧，进入胞质，此为载体介导的主动转运过程。胆红素-清蛋白复合物通过肝脏一次，即有40％胆红素脱离清蛋白而被肝细胞摄取。②肝细胞胞液中的两种可溶性受体蛋白——Y蛋白和Z蛋白，又称载体蛋白。Y蛋白是肝细胞内的主要载体蛋白质，与谷胱甘肽-S-转移酶同属一个基因家族，为酸性蛋白质，与胆红素的亲和力高于z蛋白，既能结合胆红素，又可以结合其他有机阴离子如类固醇、磺溴酞钠等。在胞液中，胆红素与载体蛋白结合成复合物，阻止其回流入血，而增加其摄入的有效性。(2)转化：肝细胞对胆红素的转化在滑面内质网上进行。在胆红素尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基转移酶的催化下，胆红素迅速与尿苷二磷酸葡萄糖醛酸(uridinediphosphateglucuronicacid，UDPGA)反应，通过其丙酸基与葡萄糖醛酸结合生成极性较强的水溶性结合物——胆红素葡萄糖醛酸单酯和双酯，此即结合胆红素。葡萄糖醛酸双酯是主要产物，约占95％。这种转化既有利于胆红素随胆汁排泄，又限制其通过生物膜而起到解毒作用。(3)排泄：结合胆红素在内质网形成后，在高尔基复合体、溶酶体等参与下，通过毛细胆管膜上的主动转运载体，被排泄至毛细胆管中。这是一种逆浓度梯度的能量依赖的主动转运过程。
可见，血浆中的胆红素通过肝细胞膜上的受体蛋白、细胞内的胆红素载体蛋白和内质网葡萄糖醛酸基转移酶的联合作用，不断地被摄取、结合、转化及排泄，保证了血浆中的胆红素经肝细胞而被清除。5．胆红素在肠管中的变化及其肠肝循环
结合胆红素随胆汁进入肠道，在小肠上段的碱性pH条件下，通过来自肝脏、小肠上皮细胞和肠道细菌的β-葡萄糖醛酸苷酶的作用，大部分被水解而脱下葡萄糖醛酸，转变成未结合胆红素，然后经肠道厌氧菌的还原作用，逐步形成中胆素原、粪胆素原和尿胆素原，三者统称为尿胆原簇化合物（胆素原）。在肠道下段，三种胆素原接触空气分别被氧化成中胆素、粪胆素和尿胆素（统称为胆素)，随粪便排出，呈棕黄色，成为粪便的主要颜色。
在小肠下段约有10％～20％的胆素原被肠粘膜细胞重吸收，经门静脉入肝，其中大部分以原形再排入胆道，构成“胆素原的肠肝循环”；约2％-5％重吸收的胆素原进入体循环，而出现于尿中，并可氧化为尿胆素，成为尿的主要色素。正常人每天排出约0.85～6.8μmol，见图9-1。（二）胆红素代谢紊乱与黄疸当血清中胆红素浓度超过34.2μmol／L(2.0mg／100ml)时，可出现巩膜、粘膜及皮肤的黄染，称为黄疸；若血清中胆红素浓度超过正常值，但不超过34.2μmol／L时，肉眼未见黄染，则称为隐性黄疸。
黄疸按病因可分为：
①溶血性黄疸
②肝细胞性黄疸
③梗阻性黄疸按血中升高的胆红素的类型分为:
①高未结合胆红素性黄疸
②高结合胆红素性黄疽（三）黄疸的成因与发生机制2．肝细胞处理胆红素的能力下降
肝细胞对血中未结合胆红素的摄取、转化和排