心血管急症诊疗PPT课件.ppt

前言心血管疾病与我国人口死亡率我国庞大的心血管疾病后备军心血管病的分类 心血管事件链心血管疾病的五道防线心血管急症华山论剑心律失常心律失常定义心律失常与血流动力学明显影响血流动力学心律失常的处理致命性心律失常的药物处理致命性心律失常处理双向性室速：利多卡因、钾/硫酸镁、门冬氨酸钾镁。
难识别宽QRS者：首选直流电复律，或心律平70mgiv或胺碘酮250mg静滴。慎用异搏定及洋地黄。
严重缓慢型心律失常：1mgiv3-5min重复，总量0.04mg/kg；异丙肾上腺素0.5-1mg加入2-10ug/min根据心率静滴。潜在性影响血流动力学心律失常的处理室上性心律失常常用药物心律失常的处理原则心脏骤停的常见6个H和4个T急性心力衰竭急性心力衰竭定义引发急性心力衰竭的诱因急性心力衰竭鉴别诊断急性心力衰竭抢救程序急性心力衰竭抢救药物误诊心衰的换位思考顽固性心力衰竭治疗对策心力衰竭抢救药物应用原则急性冠脉综合征定义病理AMI患者的早期识别：心电图AMI患者的早期识别：酶、蛋白AMI患者的早期识别AMI患者的早期识别AMI的急诊室处理原则AMI的急诊室处理AMI的溶栓治疗溶栓禁忌症溶栓药物:重组组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）溶栓药物:尿激酶（UK）溶栓药物的评价血管再通：冠脉成形术（PTCA）试验显示，PTCA比溶栓疗法有潜在的优势，PTCA后TIMIⅢ级开通率大于90%，再闭塞率和梗死后缺血发生率低
已获得的资料证明，动脉支架在提高血管开通率，减少梗死后缺血和反复的血管成形术方面有优势
近期一项含10组临床试验的Mate分析证实primaryPTCA在减少30天死亡率方面优于溶栓疗法。溶栓失败后的补救性PTCA（rescuePTCA），可能是有益的
遗憾的是只有很少的医院拥有能行急诊PTCA的导管室辅助药物治疗阿司匹林
氧气
β阻滞剂
静脉用硝酸酯类
抗凝药肝素
肾素-血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）
钙阻滞剂作为替代β阻滞剂或辅助治疗
镁剂
葡萄糖-胰岛素-钾（GIK）
他汀类Aspirin如果没有禁忌证，所有AMI患者均应及早给予Aspirin，推荐首次300~325mg嚼碎，对Aspirin过敏者可用抵克力得ticlopidine（0.25口服，每天2次），或对疑诊AMI者亦可用Aspirin。
吸氧对所有疑AMI的患者吸氧是合适的，尤其在失代偿充血性心衰患者的动脉血氧饱和度<90%时，即使没有合并症的AMI患者亦会存在轻度的氧不足，故提倡将吸氧作为所有AMI病人的常规治疗。
β阻滞剂可缩小未接受溶栓药物治疗病人的心肌梗死面积，亦减少室性早搏和室颤的发生率，对接受了溶解药物治疗的病人，β阻滞剂减少梗死后缺血和非致命性MI，心梗后短期内给予β阻滞剂已经观察到死亡和非致命性心肌梗死明显减少。β阻滞剂可减少心肌氧消耗，抑制VF，改善冠脉血流，降低心脏破裂率，但对于糖尿病，下壁或右室MI患者应慎用。禁忌证：窦缓、Ⅱ-Ⅲ0AVB、失代偿充血性心衰、心源性休克、支气管疾病硝酸酯类药物作为AMI常规用药，通过扩张冠脉缓解胸痛，增加血流，减轻左室前负荷。虽然更大样本的研究（GISSI-3，ISIS-4，ESPRIM）表明早期应用硝酸并未能降低AMI死亡率。也并未证实能增加生存率。对AMI患者静注硝酸酯可作为治疗方法之一，从10μg/min开始调整滴数至控制胸痛即可。
肝素目前认为不宜作为AMI的常规治疗，但在以下情况下应考虑使用：①在没有溶栓药的情况下可考虑使用肝素；②当使用rt-PA作溶栓药时合并静脉用肝素；③当使用SK作溶栓药时不宜合并用肝素；④当使用PTCA作为首选的血管再通方法时应合并静脉用肝素；⑤如果有明显的血栓栓塞的风险，则应考虑使用肝素1999年ACC/AHA指南中急性心肌梗死的处理推荐应用低剂量肝素，推荐剂量为60μ/kg，而后每小时静脉滴注12IU/kg（冲击量极限为4000IU/kg，静滴剂量对<70kg体重的病人极限为1000IU/h.）APPT在50～70秒被认为是合适的。
ACEI有报告在住院第一天开始使用ACEI可降低4~6周死亡率。目前认为，对于疑诊AMI的患者在头24小时内，和有临床心衰症状但无明显低血压和禁忌症的患者，应使用ACEI。
利多卡因虽然对于室早、室上速和室颤有肯定的治疗作用，但预防性使用Lidocaine已被公认是无益的，甚至可能增加死亡率，在AMI治疗中应避免常规地和预防性地使用抗心律失常药。
钙通道阻滞剂以前推荐用于非Q波MI、射血分数正常且没有心衰的病人，但无试验证实其能减少死亡率或减少心血管终点事件的发生，目前推荐如有使用β阻滞剂的禁忌证或已达最大使用剂量，钙阻滞剂可作为替代或辅助治疗作用。镁剂应用，试验发现，死亡率明显下降55%和镁剂有关，被建议在AMI病人常规应用，其机制被认为与降低