公立医院管理体制改革思考.docx

公立医院管理体制改革思考1我国公立医院管理体制改革现状及问题2010年2月23日卫生部等五部委联合发布《关于公立医院改革试点的指导意见》选定16个城市作为国家联系指导的公立医院改革试点地区。各试点城市根据当地实际医疗工作实际根据指导意见采用了不同的管理体制改革方案大体可归纳为以下6类［2］：①管理委员会型式。由政府主管领导担任医院管理委员会主任下设办事机构负责医院日常行政事务;②医院集团化运营型式;③医院管理局型式。由政府成立医院管理机构承担办医职能;④医院管理/发展中心型式。中心受政府委托承担举办公立医院的职能对医院实施监督管理;⑤卫生主管部门主管型式。由卫生局承担具体职责在内部实行管办分开;⑥医疗机构自主管理型式。卫生部门的管理职责完全交给公立医疗机构由公立医疗机构实行法人自主权。总体说来我国公立医院管理体制改革取得了较大的成绩。但实事求是的讲目前我国公立医院管理仍未完全走出计划经济的框架产成了很多矛盾和问题。例如：政府主管部门的政事不分、管办不分;公立医疗机构缺乏独立的法人自主权;公立医疗机构自身管理水平较低;融资渠道单一造成医疗费用飞涨等。1.1权责不清我国公立医疗机构本身不具备法人自主权缺乏医院营运自主权和灵活性。而政府主管部门的“管办不分、政事不分”导致医院管理混乱、缺乏监督机制、医疗服务效率低下、公益性质不突出等矛盾。现有的研究数据表明各试点城市对“管”和“办”的理解完全不同有的试点城市过分强调公立医院资产的升值这容易造成公立医院公益削弱无法满足广大人民的基本医疗的要求。此外由于我国公立医院管理体制改革缺乏统一的组织、协调和沟通机制导致一些改革政策得不到落实和执行公立医院改革成效不明显。1.2融资渠道单一到目前为止我国公立医疗机构一直实行内部融资体制其来源主要由政府财政补助、医疗服务收费和药品差价收入组成。随着我国政府财政补偿的份额越来越少所占比例已从1983年的24%降到了2012年的5.7%［3］。同期员工工资奖金、管理成本、医疗仪器设备和耗材等价格不断上涨多数公立医院出现了亏损。主管行政部门试图通过放开医疗服务项目同意医院对药品加价15%销售来解决这些问题但这些措施严重削弱了公立医院的公益性使得公立医院过度依赖药品差价和大型设备检查收入取得补偿助长了诱导消费、过度医疗等不正之风造成广大人民对公立医疗机构的不满情绪日益增加。1.3行政委托———代理关系不清问责机制丧失目前我国国家和公立医疗机构的行政管理者之间是一种委托———代理关系国家作为委托人（国有资产所有者）对公立医疗机构的所有有形资产和无形资产具有所有权通过委托代理人即医院行政管理者的形式来实际营运公立医疗机构并监督管理代理人来完成满足人民群众基本医疗服务的工作。但我国现行的公立医疗机构管理体制在很多方面违反了委托代理理论中激励约束相容的基本原则造成代理人在公立医院内部没有充分的人事权和收益分配权也缺乏相应的问责机制易造成限制过度而奖励不足降低医院行政管理者的主观积极性［4］。从我国公立医疗机构管理体制改革的进展看多数城市已开始采取管办分离的方法减少对医院本身营运的管理加强对代理人的问责机制使代理人的管理经营绩效具有可测量评估性不仅对代理人所承担任务的实际实施效果进行了评价和监管同时也加大了代理人的剩余索取权增强了监督责任心和管理效率。同时这种委托代理关系也存在于医生和患者之间这种关系也导致许多现实矛盾：第一、患者和医生之间的治疗与被治疗关系是一次性的;第二医患关系以经济利益为纽带。医生可以滥用自己的信息优势和市场垄断力来谋取自身利益;第三、患者对医生没有很好的问责约束机制导致医患关系紧张［4］。1.4医院内部管理人员层次较低目前我国公立医院管理人员主要由以下人员组成。①业务骨干。这些临床专家没有受过管理方面的专业培训缺乏管理人员的职业意识主要凭主观意愿和个人经验进行行政管理。②各种途径转变成为管理人员。这些同志思想素质过硬但由于原有的管理模式、工作对象和方式方法不同需要一段适应和转变过程。③新入职的管理人员。这些同志多为刚毕业的年轻人有一定的理论知识和现代医院管理能力但缺乏实践经验。由上可知目前我国公立医院管理人员队伍素质参差不齐造成医院管理工作水平较低［5］。此外现有的管理体制导致医院行政管理人员的激励体制缺乏。现有的绩效考核制度没有和管理业绩、质量、效率真正挂钩导致其收入明显低于同级的临床医务人员其职称评定和晋升更是难于临床医务人员严重挫伤了行政管理人员的工作积极性导致他们工作热情不高不愿意主动学习现代管理理论和方法影响了医院的管理水平。与此同时公立医疗机构在管理人员培养上也存在着一些问题。1.5医院内部管理制度缺乏市场经