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中国成人失眠伴抑郁焦虑诊治专家共识-心理及药物治疗

中国成人失眠伴抑郁焦虑诊治专家共识-心理及药物治疗失眠伴抑郁、焦虑在临床表现、治疗和预后方面与单纯失眠有很大差别，且预后更差、危害更严重，需要高度重视及积极处理。为此，中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组及神经心理与行为神经病学学组共同组织相关专家撰写了《中国成人失眠伴抑郁焦虑诊治专家共识》，着重阐述了中国成人失眠、抑郁、焦虑的概念、诊断和治疗，以期能为临床实际工作起到一定的借鉴作用。以下节选心理及药物治疗部分，共识全文见文末文献索引。（一）心理治疗1.失眠的心理治疗（1）睡眠卫生教育：根据睡眠卫生教育指南，可给予患者以下宣教：只需睡到第2天精力恢复即可；每天同一时刻起床，1周7d全是如此。规律锻炼；确保卧室很舒适且不受声音和光线干扰；确保卧室夜间温度适宜。规律进餐，不要空腹上床；夜间避免过度饮用饮料，减少咖啡类物品的摄入；避免饮酒，尤其在夜间；吸烟可能影响睡眠。别把问题带到床上；在难以入睡时，不要试图入睡；把闹钟放到床下或转移它，不要看到它；避免白天打盹。不推荐将睡眠卫生教育作为孤立的干预方式进行，需与其他心理行为治疗方法联合运用。（2）CBT‐I：CBT‐I通常是认知治疗与行为治疗（刺激控制疗法、睡眠限制疗法）的结合，还可以联合松弛疗法。因CBT‐I产生可靠且持久的疗效，并减少镇静助眠药的使用，推荐CBT‐I作为成人慢性失眠的一线和初始治疗。CBT‐I帮助患者建立起关于睡眠的积极、合理的观念，建立良好的睡眠卫生习惯，重建正常的睡眠模式和睡眠结构。针对入睡时间、睡眠连续性、休息感及睡眠时长等睡眠指标，CBT‐I可产生中到高度的效应。CBT‐I治疗需要接受过培训的医师或心理治疗师的参与。对于失眠伴抑郁的患者，接受CBT‐I治疗可使抑郁缓解率显著升高。（3）失眠简明行为治疗（BBTI）：源自CBT‐I，易于操作。BBTI仅包括单次的启动课程及2~3次面对面或电话随访，通过增强睡眠动机，强化睡眠的规律性、降低唤起程度及增强床与睡眠的相关性来改善失眠。患者取得的进步应通过睡眠日记、每周电话或电子通讯记录来监测。CBT‐I可作为独立的干预措施。2.失眠伴抑郁的心理治疗CBT、人际心理治疗（interpersonalpsychotherapy，IPT）、行为治疗（行为激活）等方法对抑郁有效。CBT帮助患者学会识别负性自动思维，改善功能失调性认知，在现实生活中学习新的适应性行为模式，增加控制感和愉悦感，进而改善失眠与抑郁心境。IPT是一种侧重调整和抑郁发作相关的人际因素的心理治疗。CBT、IPT和行为治疗对轻到中度抑郁的疗效与抗抑郁药相仿，可根据治疗方法的可获得性及患者的偏好选择其中一种。对中重度抑郁、抗抑郁药应答不良或用药依从性差的患者，推荐抗抑郁药联合心理治疗。CBT在抑郁急性期治疗中可有效减轻抑郁症状，慢性重度抑郁则推荐药物联合心理治疗；在巩固期和维持期治疗中，CBT可有效预防或减少复燃与复发，但对严重抑郁患者疗效欠佳。3.失眠伴焦虑的心理治疗睡眠卫生教育和CBT对于成人失眠与焦虑具有良好效果，相关研究结果和系统综述表明，CBT对于失眠合并焦虑的治疗是可行的。主要的方法包括：认知矫正、松弛训练、刺激控制和睡眠限制等技术。认知矫正是要给患者讲解焦虑的基本知识包括精神症状和躯体症状，使患者思想向积极方面转化，正确认识适度焦虑是人体的正常生理机能。松弛训练可以改善患者的焦虑心境以及失眠，主要目的是通过放松躯体肌肉，渐渐缓解心理紧张情绪，降低卧床时的警觉性，该技术可作为独立的干预措施用于治疗。刺激控制也可单独使用，其具体内容是：在有睡意时上床；若卧床20min不能入睡，起身离开卧室做一些简单活动，等有睡意时再返回；不要在床上做与睡眠不相关的事情；不论前晚睡眠多长，保持规律起床时间；避免日间小睡。4.失眠伴抑郁、焦虑的心理治疗推荐CBT‐I作为慢性失眠伴轻、中度抑郁和焦虑的初始治疗；对于失眠伴中重度抑郁、焦虑患者，除了抗抑郁焦虑药物和针对抑郁、焦虑的心理治疗外，要提供针对失眠的CBT。【推荐意见】推荐CBT‐I作为慢性失眠伴轻、中度抑郁和焦虑的初始治疗，对于睡眠指标和抑郁、焦虑症状均可产生中到高度的效应。CBT、BBTI、IPT、刺激控制疗法、松弛疗法也可作为独立的干预措施。中重度抑郁、焦虑、药物应答不良或存在用药依从性问题的患者，推荐心理治疗与抗抑郁焦虑药联合应用。（二）药物治疗1.失眠伴抑郁的药物治疗：主要包括镇静催眠药、抗抑郁药及合剂/中药治疗。（1）镇静催眠药：主要包括苯二氮䓬类药物（benzodiazapine，BZDs）、非苯二氮䓬类药物（non‐BZDs）、褪黑素受体激动剂等。BZDs种类较多，如艾司唑仑、氟西泮、夸西泮、替马西泮、阿普唑仑、地西泮、劳拉西泮等，在国内均纳入二类