社会医疗保险与商业医疗保险的融合发展.doc

浙江金融职业学院毕业论文社会医疗保险与商业医疗保险的融合发展
社会医疗保险与商业医疗保险的融合发展
医疗保险实务09（2）王冰英指导老师孔静霞
内容摘要：本篇论文对现阶段我国社会医疗保险与商业医疗保险的发展现状和存在的问题进行了分析，探讨了两者存在发展的可行性，从而提出社会医疗保险与商业医疗保险的融合发展的意义，并提出一定的建议。
关键词：社会医疗保险、商业医疗保险、医疗保险制度

随着社会市场主义经济体制改革的逐渐深入，但缺乏医疗保障的人群却日益增加，二经济发展和人们生活水平的提高，表现出来的是人们对医疗保险的需求越来越强。我国医疗保障体系的不断改革，商业医疗保险与社会医疗保险将逐步覆盖到城镇所有劳动者。与此同时，商业医疗保险是社会医疗保险的一个重要补充形式。但现实状况和潜在需求存在一定的落差，虽然二者发挥着不同程度的作用，但由于种种原因，协调发展，一直是我们需要解决的问题，因此妥善解决商业医疗保险与社会医疗保险如何协调发展的问题意义重大。
社会医疗保险的现状与存在的问题
社会医疗保险是指由国家负责建立的为解决劳动者因医疗、负伤和生育而暂时丧失劳动能力后出现的治疗和生活问题，给予经济帮助的一种社会保障制度，如我国现行的公费医疗和劳保医疗制度。到目前为止，我国的社会医疗保障制度总的特点是多种改革模式并存，政府、企业、职工、医院四方正在实践中探索改革的途径。
(一)社会医疗保险的现状
1、制度的政策体系基本完成
以国务院1998年12月下发的《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发（1998）44号）为依据，从中央到省区市到各统筹地区，制定了改革的配套政策、实施方案和管理措施。其主要能容涵盖了制度框架和基本政策，各类人员基本保障与补充保障的待遇规定，医疗服务与业务经办管理办法等。这些制度的建立，使医疗保险政策改革有章可循，纳入了规范化的轨道。
2、多层次的医疗保障体系基本建立
全国大部分地市已经建立基本医疗保险制度，一些地方实施了大额医疗费用补助办法，半数以上地区出台了公务员医疗费用补助政策，一些地方还建立了企业补充医疗保险制度，有些地区正在研究建立社会医疗救助制度。
3、有效制约与激励相结合的医疗保险新机制运行正常
通过建立医疗费用分担机制、医疗服务竞争机制和医疗待遇保障机制，增强了患者自我保障意识和费用意识，促进了医疗服务质量的提高，保证了参保人员的基本医疗需求，医疗资源的浪费严重和医疗费的不合理增长得到遏制。
4、医疗保险管理服务工作开始起步
各地经办机构的医疗保险管理服务工作已经起步，方便就医、改善服务、细化协议、加强监督等工作取得进展，初步形成了医疗费用结算与风险防范的规范，医疗保险统计月报制度基本建立，部分城市的基本医疗保险费用支出的监测工作已经启动，华东地区医疗保险信息协作网正在筹建。
5、统一的医疗保险管理系统开局良好
初步实现了医疗保障管理职能的归并和统一，逐渐建立了医疗保险行政管理和业务经办机构，逐步建立健全了医疗保险管理制度，多数地区配备了信息网络管理系统，绝大多数地区从制度运行之初就实现了社会化管理服务。
社会医疗保险存在的问题
1、医保基金筹集有限
由于历史的原因，我国在医保基金上的欠账太多，很多个人账户，尤其是老职工的账户，其实都是空账户，为了解决现实问题，往往把“新人”账户的钱挪用到“老人”账户上来适用，这样又造成年轻一代的账户亏空，形成恶性循环。
2、医保费用控制难度大，造成医保费用的流失
目前，我国医保基金的监督工作还不健全，有很多的漏洞。问题主要有采取欺诈手段恶意套取医保基金。采取开假处方、伪造假病历、冒名住院和挂床住院等手段，将非医保适用药及服务对象列入医保支付，套取统筹金。另外还有过度医疗服务导致的医保基金支出增加。一些就医人员为减少自己的医疗费用的支出，或者出于对自身将抗的过度关注，通过各种手段疏通与医生的关系，引导医院调整服务范围和方式，迎合个人的不合理需求。
3、医保中心审核人员专业水平局限
医保中心审核人员专业水平受客观因素制约，尚有不足地方，对某些疾病治疗程序不清楚，不熟悉，审核中难免出现差错，但发生争议时常常是医保中心单方面说了算，不该拒付的费用也拒付。
4、病人自费比例增高
首先，改革涉及职工利益格局的调整，职工觉得自己负担加重。从前享受公费劳保医疗，个人无需缴费。而新的医疗保险制度下，职工不缴费就无法享受。一些职工觉得新制度下个人支付的比例高。其次，职工认为医疗费用绝对额自己分担过多，承受不起。
商业医疗保险的现状与存在的问题
相对于社会保险而言，商业医疗保险在我国发展得很不充分。虽然各家寿险公司都涉足了医疗保险领域，开办了各类医疗保险，但是业务量并不大。我国的医疗险市场潜力巨大，此前只有重大疾病保险、防癌保险作为主险销售，住院医疗、意外伤害医疗等产品都是附加