特种设备检验检测机构(4).doc

TSGZ7001－2004特种设备安全技术规范
特种设备安全技术规范TSGZ7001-2004
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TSZS005－2003

特种设备检验检测机构
核准申请书

申请机构：
机构类型：
申请日期：
申请类别：

国家质量监督检验检疫总局制

申请机构基本情况机构名称所在国所在省所在市（地）所在区(县)机构地址组织机构代码法定代表人邮政编码电话传真电子邮箱互联网网址经济类型所属行业批准成立机关级别单位性质营业执照登记机关营业执照注册号事业单位法人
登记管理机关事业单位法人
证书编号成立日期开始工作日期固定资产（万元）检验检测（试验）
设备价值（万元）总人数检验人员数无损检测人员数试验人员数技术负责人技术负责人职称取得相关认证认证项目认证机构认证日期认证有效期申请代理机构机构名称机构地址组织机构代码法定代表人代理负责人电话电子邮箱共页第页

传真

申请核准项目序号检验检测类型检验检测项目原有
核准新申请
核准12345678910111213141516171819202122机构主管部门意见
主管部门负责人（签字）：单位（公章）日期：共页第页

检验检测情况检验检测项目年年年年合计检验检测
收入（万元）共页第页

申请机构资源办公占地m2检验
检测
试验占地m2房屋m2房屋m2各部门人员组成部门部门负责人部门人员数派出机构名称地址总人数负责人共页第页
TSGZ7001-2004特种设备安全技术规范

持证检验检测人员情况序号姓名身份证号码学历所学专业职称持证情况类别（方法）级别（项目）证书编号有效期至共页第页
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特种设备安全技术规范TSGZ7001-2004

主要检验检测与试验仪器装备状况序号设备名称型号规格产地数量主要性能共页第页特种设备安全技术规范TSGZ7001-2004
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提交的文件资料情况序号文件资料名称页数备注

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特种设备检验责任确认证明
申请机构名称主管部门地址邮政编码法定代表人联系电话申请机构类型□质量技术监督部门设立的检验检测机构
□特种设备使用部门设立的自检机构
□特定领域、特定范围内从事特种设备定期检验的机构申请核准项目代码拟检设备所在地设备拥有者（生产者）名称承担检验责任的设备数量检验检测机构法人登记所在地省级或省级以上质量技术监督部门对检验责任落实与否的确认意见：

（专用章）年月日

注：(1)“拟检设备所在地”栏填写XX市XX区（县）。
(2)“承担检验责任的设备数量”栏，应注明单位。对于压力管道，其单位为“km”；对于汽车或铁路罐车以及场（厂）内机动车辆，其单位为“辆”；对于气瓶，其单位为“只”；对于客运架空索道，其单位为“条”；其余为“台”。

企业承诺

依据《中华人民共和国行政许可法》和有关法律法规的规定，本企业承诺如下：
1、所提交的全部申请材料真实、合法、有效。
2、严格执行法律、法规、规章的规定和强制性标准的要求，承担违反法律、法规、规章的规定所产生的一切后果。
3、已按照行政许可有关规定和要求完成了申办行政许可的各项准备工作，可以随时接受评审、审查或检验检测。
4、获得许可后，严格按照有关法律法规规定的行政许可条件从事生产经营活动，并保证持续满足许可条件。
5、当前没有对办理特种设备检验检测核准具有影响的法律诉讼等司法纠纷或正在接受有关司法限制与处罚。

企业法定代表人（签字）：
（单位公章）
年月日