急诊讲课00.ppt

廖银燕
2013年4月27日1.概述重点内容概述问题：急诊常见的高危胸痛High-riskChestPain急性胸痛处理原则胸痛病人来了！胸痛病人的处理流程胸痛病人的处理流程询问病史应该注意查体应该注意皮肤带状疱疹
皮下软组织炎症
肌肉劳损
颈椎病、肩周炎
肋骨骨炎、软骨炎、肋间神经痛
胸膜炎、周边性肺炎、肺癌、肺栓塞、气胸
心包炎、心肌炎、心绞痛、心肌梗死
主动脉瘤、主动脉夹层
胃食管病变
胆道系统疾病
神经官能症
血、尿、便常规
CK、CK-MB、TnT、TnI、D-dimer
其他：血气分析、电解质、血糖、肝肾功能等急性胸痛辅助检查的顺序胸痛病人的处理流程急性胸痛救治流程心源性胸痛急性冠状动脉综合征的分型：本综合征临床的突出表现评价初始18导联心电图明确诊断（十分钟内完成）猝死
不稳定性心绞痛
急性心肌梗死
ST段抬高的ACS（Q波AMI）
非ST段抬高的ACS（非Q波AMI）
猝死不稳定性心绞痛急性心肌梗死急性心肌梗死处理明确诊断ACS者的处理明确的ACS救治流程STEMI的急诊处理
吸氧（SaO2<94%）
镇痛（持续性胸痛）：吗啡1/3-1/2支皮下注射，15分钟后可重复
扩血管：硝酸甘油10mg静滴，除外Bp<90/60mmHgor右室心梗
抗凝：肝素or低分子肝素
抗血小板：阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷300mg嚼服
转运至可行PCI的医院：90分钟内
就地溶栓：不能在90分钟完成转运的考虑就地溶栓（尿激酶orrtPA）不能明确诊断ACS的患者
需进一步除外其他高危胸痛
非心源性胸痛男性，75岁，
胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时。
休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗查体：急性痛苦病容，血压180/95mmHg,心界不大，心率100次/分，未及杂音，肺清无罗音，腹平软，两下肢无肿。诊断是什么？进一步检查方法应包括Aorticdissection主动脉夹层临床特征概括4.血压可以升高、正常或降低
（应同时记录两上肢血压）

主动脉夹层主动脉夹层的实验室检查主动脉夹层的处理主动脉夹层急诊处理肺栓塞PulmonaryEmbolismPulmonaryEmbolism肺栓塞呼吸急促
心动过速
颈静脉充盈或搏动
血压下降甚至休克
P2亢进或分裂,三尖瓣区收缩期杂音急性肺栓塞的实验室检查急性肺栓塞的治疗原则急性肺栓塞的治疗原则栓塞溶栓治疗的具体实施：
① 溶栓前必须确定诊断。
② 溶栓时间窗：越早溶栓效果越好，最初溶栓时间限在5天之内，但现在已将溶栓时间窗延长至14天。
③ 慎重考虑适应症与禁忌症。
④ 溶栓前查血型和备血，输血时滤出血块。
⑤ 溶栓前用一套管针做静脉穿刺，保留到第二天。此间避免动、静脉穿刺和有创检查。病史及分类：
（一）人工气胸
（二）创伤性气胸
（三）自发性气胸，分两型：
1.原发性气胸：
又称为特发性气胸，X线未发现明显病变时的健康者所发生的气胸。多见于20-40岁青壮年，男性多。
2.继发性气胸：
继发于肺脏各种病变，常见于40岁以上。临床表现：
取决于发生的快慢、肺萎缩的程度
常有咳嗽、剧烈运动等诱因，不少在正常活动或休息时发病
典型症状呈突发胸痛、锐痛，常位于气胸同侧。继之出现呼吸困难和刺激性干咳，气急显著，紫绀、不能平卧
胸廓膨隆，呼吸运动减弱，叩诊鼓音，心、肝浊音界消失，语颤、呼吸音均减弱或消失，心脏、气管移位X线检查：
典型表现为肺向肺门萎陷呈圆球形阴影，气体常聚集于胸腔外侧或肺尖，局部透光度增加，无肺纹理临床类型：
（一）闭合性气胸:
脏层胸膜裂口随肺脏萎缩而关闭，空气不再进入胸腔，胸内压接近或稍超过大气压。抽气后胸内压下降，留针1-2分钟压力不再上升(二)开放性气胸：
支气管胸膜瘘持续开放，空气自由进出，胸内压接近大气压在0上下，抽气后压力不变

（三）张力性气胸：
由于裂孔呈单向活瓣作用，吸气时空气进入胸膜腔；呼气时空气滞积于胸膜腔内，胸内压急骤上升，肺脏大面积受压，呼吸困难，纵隔推向健侧，循环受阻，抽气后胸内压下降，片刻又迅速上升为正压诊断：突发的剧烈胸痛和呼吸困难，可做X线检查明确

血气胸：胸膜粘连带的血管撕裂，发病急骤，除胸闷气短外，胸痛呈持续性加重，伴有头晕、苍白、脉细速、低血压、液气平面，穿刺为全血治疗：
（一）一般治疗：
卧床、少言，肺压缩20%以下不伴有呼吸困难者，每日吸收1.25%，高流量吸氧>3L/分，可使气体吸收加快到4.2%
（二）排气疗法：
1.气胸箱穿刺抽气：坐位或仰卧位，患者第二前肋锁中线外或第四肋腋前线处，消毒、铺巾、局麻、进针、测压
抽气至呼吸困难缓解胸内压在-2~-4cmH2o，留针3分钟，压力不增加，出针
2.胸腔闭式引流：肺压缩30%以上或复发性气胸、或张力性气胸、血气胸自发性食道破裂非ACS胸痛诊治流程怀疑ACS患者的救治流程胸痛谢