卫生部三级综合医院评审标准细则2011年版.ppt

表1第一章至第六章各章节的条款分布甲等得A级的基本条款数130个！（0.2*648）七条29款
占4.5%（29/648）
按照C、B、A三等评价
得A数至少6个4．16．7
科主任与具备资质的质量控制人员组成团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，开展室内质控、参加室间质评；对床旁检验项目按规定进行严格比对和质量控制。
本部分共7条。【Ｃ】
1．由科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，组成人员结构合理，可覆盖各实验室，有明确的职责。
2．有质量与安全管理工作计划并组织实施。
3．建立质量体系文件，包括质量手册、程序文件、标准操作规程和记录表格等。
4．有质量与安全监控指标，并定期进行量化评估。
5．相关人员知晓本岗位的履职要求。1．查科室质量与安全管理组织及职责及分工
2．查工作计划及实施记录
3．查质量体系文件，包括质量手册、程序文件、SOP和记录表格
4．查定期量化评估记录（检查室内质控及失控处理措施★）
5．现场随机抽查1～2名工作人员，了解对岗位履职要求4．16．7．2有完整的标本采集运输指南．交接规范，检验回报时间控制等相关制度。1．查标本采集运输指南是否完整、可行
2．查标本接收、拒收标准和流程及标本接收和拒收记录
3．查信息系统对标本是否能进行全程跟踪，根据报告单查TAT
4．查各实验室标本处理/保存核废弃记录，查冰箱温度记录
5．查培训记录4．16．7．3常规开展室内质控。1．查开展室内质控项目一览表
2．查室内质控记录
3．查室内质控规则
4．查室内质控报告
5．查室内质控重点项目流程及记录4．16．7．4参加室间质评或能力验证计划。1．查参加全省室间质评记录
2．查开展的室间质评项目一览表
3．提供无室间质评的检验项目清单
4．查无室间质评检验项目的替代评估方案及评估记录4．16．7．5保证检测系统的完整性和有效性。1．查检验项目、检验仪器SOP文件
2．仪器、试剂和耗材三证齐全
3．对生化分析仪、血细胞分析仪有定期校准记录（检查要求1年★）4．16．7．6所有ＰＯＣＴ项目均应开展室内质控，并参加室间质评。1．查POCT的室内质控和室间质评记录（抽查临床使用的POCT质评记录★）4．16．7．7实验室信息管理完善。1．有LIS系统，并与HIS联网
2．信息系统可以对标本、试剂、耗材进行全程管理谢谢！