护理管理与质量持续改进.docx

第五章护理管理与质量持续改进
一、确立护理管理组织体系
评审标准评价要点资料审阅现场检查结果5.1.1院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。5.1.1.1
有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。【C】
1.有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，实施目标管理。
2.按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。1、.医院内部机构设置、部门职责与护理组织管理架构2.医院与科室签定的目标管理责任书或现执行目标管理体系中有关护理管理工作的目标。3.院长办公会/院务会/院行政会议记录、纪要及相关证明资料。4.护理管理岗位人员配置/选拔程序、岗位职责，以及现职人员名册、人力资源档案与任职文件。1.访谈主管院长、护理部主任和至少3名护士长（包括科护士长和病区护士长）。.2、2、实地访视至少2个护理单元。【B】符合“C”，并
落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。1.工作制度中有关各层次护理管理人员考核的规定、执行记录、考核结果与绩效工资发放。1.访谈院长、主管院长、护理部主任和至少各1名科护士长与护理单元护士长。【A】符合“B”，并
护理管理体系惯性有效运行。1、医院支持、保障护理管理体系有效运行的政策、措施，特别是护理人力资源配置与各个部门为护理管理工作提供支持、保障的政策、措施。2.实行院长/主管院长领导下的护理垂直管理模式。3.健全的护理质量管理、控制与考核规定及执行记录。
5.1.1.2
医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。【C】
1.有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。
2.相关人员知晓规划、计划的主要内容。1、.医院护理工作中长期规划形成过程文档及保障其落实的政策措施与运行机制2.医院发展规划与相应时期内护理工作中长期规划、年度计划与执行总结。【B】符合“C”，并
有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结。【A】符合“B”，并
有对规划和计划落实中存在的问题与缺陷进行追踪分析，达到持续改进护理工作。1.护理工作中长期规划与年度计划执行情况的跟踪督导考核、分析总结、反馈评价，及改进措施的提出与落实记录。2.护理管理工作持续改进的实例或数据说明5.1.2执行二级（医院-科室）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。5.1.2.1
执行二级（护理部-护士长）护理管理组织体系。【C】
有建立护理垂直管理体系的工作方案，执行二级（护理部-护士长）护理管理。1.护理垂直管理组织架构/或实施方案。
2.二级护理管理人员任职文件。【B】符合“C”，并
二级（护理部-护士长）护理管理组织体系，有效运行。1.护理人力资源管理（岗位调配、职称晋升、职务聘任等）与护理绩效分配方案、流程及实施记录。【A】符合“B”，并
1.与相关临床科室及职能部门至少每半年有一次联席会议或其他协调机制。
2.对开放床位大于300张的医院，应执行三级（护理部-科护士长-护士长）护理管理组织体系。1.工作制度中有关护理管理决策与实施多部门协调机制的规定及协调机制运行记录、议事/决策/解决问题实例证明。1.访谈至少3个与护理管理工作紧密相关的职能部门的负责人（访谈提纲：医院护理管理的协调机制及参加协调的实例）。
1.追踪至少1例经协调机制研议的实例。5.1.2.2
按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。【C】
1.按照《护士条例》的规定，制定相关制度，实施护理管理工作。
2.依法执行护士准入管理。1.工作制度中有关护理人员、岗位及执业管理的规定。2.全院具有护理职称人员名单、现岗位分布、执业证书与工资发放表。【B】符合“C”，并
职能（护理部、人事部门等）部门对《护士条例》执行及制度落实情况的监督检查。1.护理部、人力资源部等相关职能部门对护士条例执行及相关执业制度落实的监督检查的相关资料。
【A】符合“B”，并
对落实中存在的问题与缺陷进行追踪与成效评价，有持续改进。1.对《护士条例》执行与制度落实监督检查意见落实情况实施追踪跟进与效果评价的数据支持与实例证明5.1.3建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务。5.1.3.1
建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范。【C】
1.建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，有工作方案与具体措施。
2.护士知晓本部门、本岗位的职责要求。
3.有统一管理的护士分级管理档案。1、工作制度中有关实施护理人员分级管理、落实护理岗位责任及工作规范的规定。2、.全