高血压患者健康管理服务规范.ppt

强调服务对象为“常住”居民；
强调“非同日三次测量血压”；
增加描述高血压的6项高危因素；
增加不同特征“高血压患者血压控制满意标准”，与防治指南中高血压患者的治疗目标相同；
完善“高血压筛查流程图”、“高血压患者随访流程图”；
“考核指标”改为“工作指标”；
强调规范管理率、管理控制率。
填表说明：
若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。
用药情况：……。同时记录其他医疗卫生机构为其开具的处方药。主要内容辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血压患者。
三要点：
35岁及以上
常住居民
原发性高血压
筛查
随访评估
分类干预
健康体检筛查对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压水平大于等于90mmHg。
在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查。
非同日3次测量血压均高于正常，可初步诊断为高血压。诊断步骤在诊断高血压和确定治疗方案之前，必须用标准的测量方法进行测量。
至少经过三次不同日血压测量，每次测量三次，取其平均值，并经一定时期的观察，达到诊断标准，方可诊断。
曾确诊为高血压，现服用降压药，血压值虽正常，仍为高血压。
排除继发性高血压。以下几种情况应警惕继发性高血压的可能：
发病年龄小于30岁；
高血压程度严重（达3级以上）；
血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作，或伴自发性低血钾；
夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史；
阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；
下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上、股动脉等搏动减弱或不能触及；
降压效果差，不易控制。筛查筛查测量血压的方法血压测量标准方法血压测量注意事项随访评估随访评估高血压患者血压控制满意标准：
普通高血压患者血压降至140/90mmHg以下；
糖尿病、肾病患者血压降至140/90mmHg以下；
≥65岁高血压患者的收缩压降至150/90mmHg以下；分类干预健康体检具体内容参照《居民健康档案管理服务规范》健康体检表。辖区内35岁及以上常住居民，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）每年免费为其测量一次高血压。高血压患者随访流程图由医生负责健康管理，应与门诊服务相结合。
主动联系未接受随访的患者，保证管理的连续性。
随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。
通过社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。
发挥中医药的特色和作用，积极应用中医药方法开展管理。
加强宣传，使更多的患者和居民愿意接受服务。
每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。
随访形式
预约门诊就诊
电话追踪
家庭访视高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者健康管理的人数/年内已管理的高血压患者人数×100％。
管理人群血压控制率=年内最近一次随访血压达标人数/年内已管理的高血压患者人数×100％。《规范》中针对个体的相关服务记录表应纳入居民健康档案统一管理。
《规范》可作为各级卫生计生行政部门开展基本公共卫生服务绩效考核的依据。
地方各级卫生计生行政部门可根据本《规范》的基本要求，结合当地实际情况制订本地区的基本公共卫生服务规范。
各地在实施国家基本公共卫生服务项目过程中，要结合全科医生制度建设、分级诊疗制度建设和家庭医生签约服务等工作，不断改进和完善服务模式，积极采取签约服务的方式为居民提供基本公共卫生服务。谢谢！

王增武微信：WENYU_WY