【实用资料】颅外伤的麻醉指南PPT.ppt

颅外伤的麻醉指南目录一、颅脑外伤定义和分类二、颅脑外伤的病理生理二、颅脑外伤的病理生理二、颅脑外伤的病理生理三、颅脑外伤的麻醉管理麻醉管理要点（二）术中管理A、快速顺序诱导：所有脑外伤患者都应该被认为“饱胃”，约10％患者合并颈椎损伤。麻醉助手采用颈椎保护器或颈椎保护手法，在轴向上稳定颈椎。在预先给予患者充分吸氧后，麻醉医生采用传统的环状软骨按压Sellick手法，即：上提患者下颌，且不移动其颈椎，向后推环状软骨关闭食管。在诱导用药与气管插管之间避免任何通气，从而在最大程度上防止因正压通气使气体进入患者胃内而引起的反流误吸。然而，TBI患者氧消耗增加，或者因面部创伤或躁动导致预吸氧困难时，传统的Sillick手法可导致患者氧饱和度的快速下降。在这种情况下，麻醉医生可以在诱导阶段进行正压通气，以确保患者的氧合。（3）机械通气：建立气道后，给予非去极化肌松药进行机械通气。管理目标为：维持～～5kPa)，PaO2＞95mmHg(13.0kPa)。其中，氧合最低限度为：PaO2＞60mmHg(8.0kPa)。目前研究证实，TBI患者创伤区域脑组织内CBF的急剧下降，过度通气（PaCO2＜25mmHg）可加重患者局灶性脑缺血的程度，因此不主张在TBI患者中采用过度通气。在对TBI患者实施过度通气时，医护人员必须同时进行脑血流和脑灌注监测，以警惕脑缺血的发生。对于可疑或实际存在脑疝的患者，采用急性短暂的过度通气治疗是相对安全和有效的。
2、监测（2）神经功能监测低碳酸血症——PaCO2＜35mmHg；
中度，GCS=9～12；
镇静镇痛药物的使用、甘露醇和呋塞米的降颅压措施、打开硬脑膜的手术操作和（或）合并其它器官损伤致大量失血，都可使TBI患者出现严重的低血压、心动过速、心律失常和心排血量下降。
（1）原发性颅脑外伤：指机械撞击和加速减速挤压作用于颅骨和脑组织立即造成的局灶性或弥散性损伤，主要有：脑震荡、弥漫性轴索损伤、脑挫裂伤、原发性脑干损伤及下丘脑损伤。
A、ICP监测：适用于所有重度TBI患者（GCS=3～8）及CT显示脑外伤、颅内血肿或具有颅高压征象的患者。
一、颅脑外伤定义和分类
目前，无创和有创的脑组织体温探头在临床上均有应用。
若血钠＞155mEq/L，应停止使用高张盐水。
以TBI患者颅内的病理改变和全身状况作为麻醉药物的选择依据。
1、定义指外界暴力直接或间接作用于头部造成的损伤。
3、呼吸系统颅脑创伤患者可出现低氧血症和异常的呼吸模式（如：自主过度通气），并经常伴有恶心呕吐和返流误吸。
PbtO2通过置于脑组织中的有创探头监测局部脑组织的氧供，PbtO2＜15mmHg提示可能存在脑缺氧的风险。
原因包括：患者在受伤之前摄入食物或液体，吞下从口腔或鼻腔的伤处流出的鲜血，应激导致的胃排空延缓等。
TBI患者高血糖（血糖＞200mm/dl，）与创伤后高死亡率以及神经功能的不良预后密切相关。
其副作用包括：利尿、急性肾损伤，电解质紊乱和ICP反跳性升高。4、血糖控制5、体温控制6、麻醉药物的选择（2）静脉麻醉药：①丙泊酚具有降低CMRO2、CBF和ICP、保留脑血管自主调节的作用，可用于控制ICP。丙泊酚的使用不改善TBI患者的死亡率和6个月后的神经功能恢复。全凭静脉（TILVA）麻醉（丙泊酚+瑞芬太尼）有利于TBI患者术后的快速神经功能评价。②当出现手术和其他药物无法控制的顽固性颅内高压时，可在血流动力学稳定情况下使用大剂量的巴比妥类药物来控制颅内压。不推荐予防性给予巴比妥类药物诱导EEG的暴发抑制。③氯胺酮可收缩脑血管，升高ICP，不推荐使用。7、颅内压的控制预防使用低分子肝素会增加颅内出血的风险，对其治疗方案尚未明确。
当怀凝患者存在颅底骨折或严重颌面部骨折时，麻醉医生禁止行经鼻气管插管。
（3）激素：激素使用可增加中重度脑外伤患者的死亡率，不推荐使用。
A、ICP监测：适用于所有重度TBI患者（GCS=3～8）及CT显示脑外伤、颅内血肿或具有颅高压征象的患者。
（1）原发性颅脑外伤：指机械撞击和加速减速挤压作用于颅骨和脑组织立即造成的局灶性或弥散性损伤，主要有：脑震荡、弥漫性轴索损伤、脑挫裂伤、原发性脑干损伤及下丘脑损伤。
③血脑屏障破坏导致的血管原性脑水肿和缺血导致的细胞毒性脑水肿将进一步增高ICP，从而加重脑组织缺血和缺氧，甚至引起致命性的脑疝。
若血钠＞155mEq/L，应停止使用高张盐水。
B、对于存在颌面部骨折或严重软组织水肿致声门暴露困难的患者，可考虑使用纤维支气管镜或光棒进行气管插管。
（1）原发性颅脑外伤：指机械撞击和加速减速挤压作用于颅骨和脑组织立即造成的局灶性或弥散性损伤，主要有：脑震荡、弥漫性轴索损伤、脑挫裂伤、原发性脑干损伤及下丘脑损伤。
高渗盐水已被用于TBI患者的液体复苏。
2、感染围手术