04 隧道洞身开挖检查记录表.doc

四川省成自泸赤高速公路成都至眉山（仁寿）段工程项目
隧道洞身开挖自检表
承包单位：合同号：
监理单位：编号：
隧道记录表4
合同段工程名称桩号或部位围岩类别检查日期拱顶0设计标高实测标高高+底+设计
宽度点位桩号左侧右侧左侧右侧左侧右侧左侧右侧左侧右侧左侧右侧左侧右侧左侧右侧1/2实测宽cm超+欠-3/4实测宽cm超+欠-5/6实测宽cm超+欠-7/8实测宽cm超+欠-眼迹保存率本茬炮进尺周边眼合计数量保留眼迹的周边眼数量保存率%施工时间

取点示意图检查
结果检查质检负责人监理
意见

签名：年月日