病历书写质控管理目标实用文档.doc

病历书写质控管理目标实用文档
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西安市第五医院2021年病历书写质控管理目标
为提高病历质量，保障医疗安全,从源头防范医疗纠纷的发生，特制订病历书写质控管理目标。
一、病历质量控制与评价组织：
在病案管理委员会的基础上主要以质控科人员及临床科室质控医师组成：
李贵安、王爽、左红宁、陈鸿韵、龚雪莲、柴旭斌、张洁
余军杰、袁琳、刘焕、王健、刘丹、李晓明、张倩
徐鹏刚、陈爱琳、成洁、徐阳、李震寰、刘新美
职责：
1、参与医院病历的质控及病历管理目标的制定。
2、负责本科室病历的质量控制工作。
3、传达医院病历质控的标准和要求,反馈对病案管理的意见和建议。
4、定期参加例会以评价、研究、讨论病历质量管理中的问题。
二、总体目标
严格执行“住院病历质量控评价标准”,对运行病历文书及应归档的病历文书的甲级率达90%以上，乙级率控制在10%以内，丙级病历控制在零，严格控制21种单项否决的出现。
三、分项目标
（一）病历书写的时限性
1、各项病历记录完成时限、书写责任人（经治医师)
⑴首次病程记录在8小时内完成。
⑵主治医师首次查房记录48小时内完成。
⑶抢救记录在抢救结束后6小时内据实补己。
⑷术后首次病程记录在术后即刻书写完成.
⑸死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成.
⑹入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录于24小时内完成。
⑺手术记录由术者于术后24小时内完成。
病程记录、上级医师查房间隔时间
⑴对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次,记录时间应当具体到分钟；
⑵对病重患者，至少2天记录一次；
⑶对病情稳定的患者，至少3天记录一次;
⑷主治医师日常查房间隔时间视病情和治疗情况而定,病人入院48小时，术前、术后至少记录一次上级医师查房记录；
⑸高级职称医师入院72h内首次查房,平时每周至少一次.
（二）病历书写的完整性
1、病历中各种记录单或辅助检查报告单的完整；
2、各类医师的签字齐全；
3、病人各种同意书的签字；
4、各种检查、治疗在病历中都应进行记载；
5、病历基本要求：入院记录四诊资料完整；首程及日常病程记录理法方药一致；用中药（饮片、成药、注射剂）应有中医辩证;急、危、重、疑难病例讨论及治疗须有中医参与；至少有一次中科中医师查房记录5要素齐全:辨证分析、治疗法则、处方用药要点讲解记录、及时纠正下级医师的诊疗缺陷；
6、围手术期病历要求：⑴术前须有一次上级医师查看病人的病程记录（术前小结不能代替）；⑵大型手术、复杂手术、危重病员、新开展手术、2级以上择期手术须有术前讨论；⑶术前告知须有术者参与的依据;⑷术后三天内须有术者查看病人的病程记录;⑸手术纪录须有术者签名；⑹手术安全核查记录、手术风险评估记录书写及时规范；⑺围手术期须有中医参与；⑻术前及术后麻醉医师访视记录规范；
（三）法律法规规定的要求
1、拒绝出现不合法的修改记录
2、严禁医师代签字.
四、病历绩效考核

内容检查方法分值1.质控本每月检查未规范按时记录扣0.2-0。5分1分2。使用中药辩证(饮片、注射剂、中成药）每月抽查每一位主管医师归档病例至少1份，用中药无中医辩证扣0.05分/份；1分3。疑难危重病例讨论中医参与度每月抽查科室疑难危重病例1-2份，无中医参与扣0。1分/份;1分4。病历规范书写每周抽查运行病历1次，二周通报一次；质控出院病例≥30％：＞90分不扣分，90。0-76.0扣0.1分,1份丙级病例扣0。5分；1分5.路径病历规范不符合路经病例要求扣0.05分/份1分6.病历按时归档5天1份未按时归档扣0.05分；1分7。上级医师指导下级医师开展中医药诊疗活动每月抽查每一位主管医师归档病例至少1份，无驻科中医师5要素扣0。05分/份；1分8。中西医结合治疗率每月抽查每一位主管医师归档病例至少1份，无中医治疗方法参与扣0.05分/份;1分9.入出院病情评估
（风湿各病-RA/OA/AS/SLE)每月抽查每一位主管医师归档病例至少1份,入出院无病情评估扣0。05分/份；1分10。无严重合并症的择期手术术前住院日≤3天大于3天无合适理由扣0.05分/份;
(仅限手术科室)1分

质控科
二〇一六年二月二十九日病历书写基本规范及管理制度
一、病历记录应该用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁,不得删改、倒填、剪切、不得刮擦涂改，医师应签全名。
二、病历一律用中文书写，无正式译文的病名以及药名等可以例外，诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写.
三、门诊病历的书写要求:
1、接诊医师应写明就诊时间(具体到分钟）、病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所。病历内容,包括主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或初步诊断和治疗、处理意见等均需记载