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编号：

建设工程消防设计审核申报表
（土建审核）

工程名称××大厦

建设单位中山市×××（盖章）

申报日期2021年5月20日

中华人民共和国公安部制

说明

一、在填表前，应当阅读《中华人民共和国消防法》和公安部《建设工程消防监督管理规定》，并确知享有的权利和应尽的责任。
二、提交材料的装订规格，应当按照A4纸的规格。
三、填写应当使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水，字迹要清楚，文面要整洁。
四、表格设定的栏目，要逐项填写；不需填写的，要划去。未确定施工单位、监理单位的，不填写相应栏目。“联系人”、“联系”必须填写有效的联系方式。
五、表格中出现多个“□”，表示有多个内容可供选择，在选中内容前的“□”内打√。
六、“工程简要说明”应包括建设工程所处位置、满足防火间距的情况和工程总指标等内容。

工程名称××大厦预计开工时间2021、08工程地址中山市ⅹⅹ区ⅹ路ⅹ号预计竣工时间2021、10单位类别单位名称法定代表人联系人联系建设单位中山市ⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹ设计单位中山市ⅹⅹⅹⅹ设计院ⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹ施工单位中山市ⅹⅹⅹⅹ消防工程ⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹ监理单位中山市ⅹⅹⅹⅹ监理ⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹ使
用
性
质大型人员密集场所1、建筑总面积大于500平方米的□歌舞厅□录像厅□放映厅□卡拉ＯＫ厅□夜总会□游艺厅□桑拿浴室□网吧□酒吧□具有娱乐功能的餐馆□具有娱乐功能的茶馆□具有娱乐功能的咖啡厅
2、建筑总面积大于1000平方米的□托儿所的儿童用房□幼儿园的儿童用房，□儿童游乐厅□其它室内儿童活动场所□养老院□福利院□医院的病房楼□疗养院的病房楼□中小学校的教学楼□中小学校的图书馆□中小学校的食堂□学校的集体宿舍□劳动密集型企业的员工集体宿舍
3、建筑总面积大于2500平方米的□影剧院□公共图书馆的阅览室□营业性室内健身场馆□营业性室内休闲场馆□医院的门诊楼□大学的教学楼□大学的图书馆□大学的食堂□劳动密集型企业的生产加工车间□寺庙□教堂
4、建筑总面积大于10000平方米的□宾馆□饭店□商场□市场
5、建筑总面积大于15000平方米的□民用机场航站楼□客运车站候车室□客运码头候船厅
6、建筑总面积大于20000平方米的□体育场馆□会堂□公共展览馆的展示厅□博物馆的展示厅其他特殊工程1、√设有上栏所列大型人员密集场所的建设工程
2、□国家机关办公楼□电力调度楼□电信楼□邮政楼□防灾指挥调度楼
□广播电视楼□档案楼
3、除本栏第1项、第2项以外的□单体建筑面积大于40000平方米的公共建筑
□建筑高度超过50米的公共建筑
4、□城市轨道交通工程□城市隧道工程□大型发电工程□大型变配电工程
5、生产、储存易燃易爆危险物品的□工厂□仓库
装卸易燃易爆危险物品的□专用车站□专用码头
易燃易爆气体的□充装站□供应站□调压站
易燃易爆液体的□充装站□供应站□调压站类别√新建□改建（□改变用途□装修）□扩建设计依据标准名称和编号
依据《高层民用建筑设计防火规范》、《自动喷水灭火系统设计规范》等
单体建筑名称结构类型耐火
等级层数建筑高度建筑
面积占地面积防火分区防烟分区火灾
危险性数量最大面积数量最大面积××
大厦钢筋混凝土一级103827000300014200048500中地下
车库钢筋混凝土一级-13.512000120003400062000中储
罐
设置位置∕设置型式□内浮顶罐□水槽式罐□浮顶罐□球形罐□拱顶罐□卧式罐□其它储物类别□可燃液体□易燃液体□可燃气体□助燃气体□不燃气体□其它储罐材质储存形式储存温度储存物质名称火灾危险性类别□钢□砼
□硅□洞穴□地上□地下
□半地下□低温
□常温∕∕堆场储量
∕储存物质名称∕
消防设施类别设置场所类别√火灾自动报警系统除住宅外其他部位√消防供水系统√消防水池
√高位消防水箱
√室内消火栓
√室外消火栓
√水泵接合器√自动喷水灭火系统除住宅外其他部位□水喷雾灭火系统∕□泡沫灭火系统∕√消防电梯√灭火器√气体灭火系统发电机房√疏散指示标志√消防应急照明□干粉灭火系统∕□其他：∕√防烟排烟设施楼梯间、走道、地下车库工程简要说明

该工程位于ⅹⅹ，东边是ⅹⅹ，南边是ⅹⅹ，西边是ⅹⅹ，北面是ⅹⅹ，防火间距为ⅹ米。该工程为一类高层公共建筑，地上10层、地下一层、高38米，地下一层为汽车库、一至四层为商场（建筑面积为12000平方米）、其他楼层为住宅；总投资ⅹⅹ万元，用地面积ⅹⅹ平方米，建筑基地面积ⅹⅹ平方米，地上总建筑面积27000平方米，地下总建筑面积12000平方米，建筑密度为8.27%，容积率为0.719，绿地率为34.3％，地下停车286部、室外停车50部。