病历质量管理小组职责实用文档.doc

病历质量管理小组职责实用文档
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XX卫生院病历质量管理小组职责
组长职责：在院领导及病历管理委员会的领导下负责本科室病历管理工作
副组长职责：协助组长做好病历管理工作
成员职责:
1、病历质量检查小组,负责对住院病历进行抽查，重点在内涵质量，合理用药、合理检查、合理收费等,控制人均住院费用在1500元左右，每月分别抽检在院病人的病历和已归档的病历。
2、检查已归档病历的数量应达到或接近出院人数的20％,按医院的病案质量评分要求对所检病历进行评分，并把发现的问题书面反馈到科室，对病历检查中发现的严重错误如用药错误、记录失实、自相矛盾等,作为质量缺陷分析学习的资料。
3、每季度向有关职能管理部门提交1份该季度的病历质量检查情况报告，对乙级和丙级病历要详细记录住院号、病人姓名、出院日期、病历书写医师姓名、质控医师姓名、病历主要缺陷等。
4、科室质控员的职责和要求：①科室质控员负责本科室所有住院病历归档前的质量监控工作,对本科室的病历质量负责；②科室质员应按照病历完整性、及时性、准确性、科学性的要求，对本科室病历进行全面的质控，抓好病历的基础和环节质量;③科室质控员应在病人出院48小时内再次对病历进行检查,确认达标后在病案首页质控医师栏目签名。

辛
XX卫生院

科室院感管理小组成员及职责
日期组长
（科主任）副组长
(护士长)监控医师
（秘书)监控护士
临床科室院感管理小组职责
1、院感管理工作实际责任制管理，科主任为科室第一责任人，全面负责本科室院感管理的各项工作;
2、定期组织本科室医务人员学习《医院感染管理办法》、《传染病防治法》、《医务人员手卫生规范》等行业标准及相关法律、法规，根据本科室特点制定院感相关管理制度,并组织实施；
3、检查督促本科室实施侵袭性操作环境及紫外线照射累计时间记录数据资料的统计工作，严格消毒隔离制度和无菌技术操作原则，严格消毒剂的使用管理、并做好相应记录；
4、负责本科室紫外线强度检测及环境微生物监测报告的收集留档工作；
5、建立“医院感染管理工作手册”，及时记录本科室感染控制方面问题、整改措施以及会议内容，针对医院感染管理工作中出现的问题，采取有效控制措施等,定期开展院感管理自查工作，有总结分析和持续改进措施，对本科室的院感病例、感染因素、感染环节进行监测控制，采取有效措施，降低本科室院感发病率；
6、负责本科室院感病例的诊断把关,发现院感散发病例时,应24小时内填“医院感染病例报告卡”报院感科，发现院感聚集性病例或暴发流行时，按卫生部要求及时报告院感科，并积极协助调查，采取控制措施,防止院感暴发。发现传染病病例时,督促经治医师按传染病报告制度及时填写“传染病报告卡”报院感科，审核后执行疫情网报；
7、监督、指导本科室医务人员按相关规定合理使用抗菌药物，依据药敏结果指导用药;
8、加强本科室卫生员、陪护员、探视者等进行有关院感及传染病相关知识的卫生宣教和督导，保持病房整洁。

附件：临床监控医师及监控护士职责
附件1：
临床监控医师职责
1、在科主任领导下，负责本病区医院感染管理工作；
2、负责对本科室工作人员或新入院病人医院感染知识的培训或宣教工作；
3、发现医院感染病例或可疑医院感染病例时，应及时督导采样做好必要的辅助检查，协助主管医生完成感染病例的诊断，定期或不定期（每周至少1次）向科主任汇报科室医院感染管理相关情况并作记录；
4、执行医院感染病例监测报告制度，发现医院感染病例，督促主管医生及时填写医院感染病例报告卡，于24小时内上报医院感染管理科，并做好科室医院感染病例登记并妥善保存备查；
5、负责监督本科室工作人员消毒隔离及无菌技术操作的落实情况，发现问题及时提出改进措施;
6、监督本科室工作人员医疗废物分类存放情况，严禁生活废物与医疗废物混放,防止利器刺伤;
7、发现医院感染流行趋势或暴发流行时，立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助专职人员进行流行病学调查，查找根原，采取有效控制措施；
8、协助、配合医院感染专职人员开展医院感染专题研究，做好医院感染管理检测及其他临时工作。

附件2：
临床监控护士职责
1、在科主任、护士长领导下，负责本病区医院感染管理工作；
2、负责对本科室工作人员或新入院病人医院感染知识的培训或宣教工作；
3、负责监督本科室工作人员消毒隔离及无菌技术操作的落实情况,发现问题及时提出改进措施；
4、监督本科室工作人员医疗废物分类存放情况，严禁生活垃圾与医疗废物混放，防止利器刺伤；
5、负责监督本科室使用中消毒液浓度监测、紫外线累计照射时间登记及监测、无菌物品使用管理等工作;
6、在诊疗护理病人过程中，发现任何感染征兆或病例具有传染病征象时，应主动隔离病人、及时收集培养标本；
7、发现医院感染流行趋势