医疗保险异地就医结算管理暂行办法.doc

HYPERLINK"http://www.sx.hrss.gov.cn/Files/adminfiles/3427509280CF6AC8/2012090717225465757.doc"\t"_blank"医疗保险异地就医结算管理暂行办法

山西省关于印发《医疗保险异地就医结算管理暂行办法》的通知
发布单位:山西省政府-

各市人力资源和社会保障局：
为规范我省参加城镇基本医疗保险人员在省内跨统筹地区就医的管理服务工作，实现参保人员持社会保障卡异地就医的直接结算，省厅制定了《医疗保险异地就医结算管理暂行办法》，现印发你们，请遵照执行。执行中遇到什么问题，请及时反馈省医保中心。
附件：HYPERLINK"http://www.sx.hrss.gov.cn/Files/adminfiles/3427509280CF6AC8/2012090717225465757.doc"\t"_blank"医疗保险异地就医结算管理暂行办法
山西省人力资源和社会保障厅
2012年9月5日

医疗保险异地就医结算管理暂行办法

异地就医结算是指参加城镇基本医疗保险人员持山西省社会保障卡到省内其他市就医时，发生的医疗费用个人只支付医疗保险政策规定的自付部分，其余费用由医疗保险经办机构（以下简称经办机构）与定点医疗机构、定点零售药店直接结算。
在省内长期异地居住的退休人员和常驻异地工作（学习）人员（简称异地安置人员）以及转诊人员适用本办法。
各市实现异地就医结算的基础条件是：实行城镇基本医疗保险市级统筹；计算机信息系统符合国家金保工程标准，并按《山西省异地就医应用服务接入规范》要求进行了升级改造，接入省级异地就医结算信息系统；定点医疗机构、定点零售药店与经办机构实时联网；参保人员使用山西省社会保障卡；药品、诊疗项目、医疗服务设施目录使用全省统一编码。
省级通过“异地就医结算信息系统”（以下简称“系统”），与各市医疗保险业务管理信息系统联网，实现参保人员就医信息实时传输、费用直接结算。
异地安置和转诊人员异地就医，执行参保地医疗保险待遇标准。
省医疗保险管理服务中心（以下简称省医保中心）设立专门机构，负责全省异地安置和转诊人员在异地定点医疗机构、定点零售药店发生的医疗费用的清算工作。太原市以外其他市参保人员在省城就医结算，由省医保中心直接承办。
各市要明确异地就医医疗费用结算专职人员，具体负责本市异地就医医疗费用的结算工作。
异地安置人员办理备案后，经办机构在系统内登记其选定的长期居住（安置）地就医的定点医疗机构、定点零售药店及有效期。
参保人员确需转外诊治时，应将有关材料报参保地经办机构备案。经办机构审核确认后，在系统中登记批准转入的异地定点医疗机构和有效期。
异地安置和转诊人员住院时，须持本人社会保障卡在定点医疗机构医保部门进行登记。定点医疗机构医保部门对参保患者与卡的一致性进行核实后，办理入院手续，并按定点医疗机构规定预交部分医疗费用。
住院期间，定点医疗机构须每日将当天发生的医疗费用录入系统，系统同时传输至就医地经办机构、参保地经办机构和省医保中心。
出院时，定点医疗机构通过系统进行医疗费用结算，核定医保基金支付额。医保基金支付部分由就医地经办机构与定点医疗机构定期进行结算，其余部分由定点医疗机构向参保人员收取。
异地安置人员确需转诊的，按就医地医疗保险有关规定审批后可转往外地就医。同时要告知参保地经办机构备案。
参保人员住院期间，所在单位或本人欠缴医疗保险费的，本次住院的全部医疗费由本人全额支付，出院后回参保地按医疗保险有关规定处理。
异地安置人员门诊就医和购药时，持社会保障卡可在确定的异地定点医疗机构进行门诊诊疗或在定点零售药店购药，符合医保规定的医疗费用，通过系统与定点医疗机构、定点零售药店直接结算。
各市经办机构要将异地就医结算工作纳入定点医疗机构、定点零售药店协议管理、年度考核和日常管理范围。
在异地定点医疗机构住院期间发生的医疗费用，由就医地经办机构负责稽核。就医地经办机构通过系统对其医疗费用进行网上审核，对可能存在违规行为的，须进行实地稽核，并根据稽核结果对费用进行相应处理。
参保地经办机构可在系统内审核本市参保人员在异地的就医费用。发现违规情况，通过系统向就医地经办机构发出稽核请求。就医地经办机构应及时进行实地稽核，并在15日内将结果反馈参保地经办机构，同时对医疗费用进行相应处理。
患者出院后，就医地经办机构在实地稽核病历时发现违规行为的，在认定后应将违规费用退回参保地经办机构；违约金按就医地经办机构与定点医疗机构的服务协议处理。
参保地经办机构与就医地经办机构就稽核情况产生争议时，由省医保中心协调解决。
就医地经办机构与定点医疗机构、定点零售药店结算的异地医疗费用不扣除预留保证金。
省医保中心与各市经办机