食管癌诊疗规范和治疗进展培训课件.ppt

食管癌诊疗规范和治疗进展概述流行病学流行病学食管癌的分期食管癌AJCCTNM分期（2002版）原发肿瘤TTX：原发肿瘤无法评估T0：无原发肿瘤的证据Tis：原位癌T1：肿瘤侵及粘膜固有层或粘膜下层T2：肿瘤侵及肌层T3：肿瘤侵及食管纤维膜T4：肿瘤侵及邻近器官食管癌的分期食管癌的分期食管癌TNM分期标准：0期TisN0M0I期T1N0M0IIA期T2N0M0；T3N0M0IIB期T1N1M0；T2N1M0III期T3N1M0；T4AnyNM0IV期AnyTAnyNM1IVA期AnyTAnyNM1aIVB期AnyTAnyNM1b食管癌的分期食管癌的外科治疗食管癌的外科治疗II和III期病人有潜在切除的可能。进一步术前分期包括EUS，PET或PET/CT(更精确)和分子生物学技术可以改善预后，手术病人的选择水平和提高总生存率。
最近的一项研究发现，术前血浆C-反应蛋白水平、体重变化和临床TNM（cTNM）分期可以换算成一个综合指数，用于判断食管癌病人的预后。但血浆C-反应蛋白是否作为术前常规检查仍需进一步研究。术式食管癌的治疗外科有多种术式，主要依据原发肿瘤的大小、部位以及外科医生的习惯。对吻合口的最佳位置一直存在争议。颈部吻合的优点包括食管切除范围广，避免开胸的可能，食管反流症状较轻以及吻合口瘘相关的严重并发症发生率较低。胸内吻合的优点包括吻合口瘘和吻合口狭窄的发生率低。术式
尽管一些外科医生倾向于结肠间置术，但大多数外科医生仍然在胃食管切除术后首选胃代食管。结肠间置术一般用于曾行胃手术或由于其他的手术操作影响了胃血供的病人。胃管简化手术操作，病人满意而且术后并发症少。术式
胃食管切除术的几种手术入路都是可以接受的。Ivor-Lewis胃食管切除术是经腹和经右胸切口，于上胸部行胃食管吻合（平或高于奇静脉水平），使用胃代食管，并切除胃左和腹腔淋巴结，切断胃左动脉，保存胃网膜和胃右动脉，此术式适用于任何胸段食管的病变，但是当肿块位于食管中段时，肿瘤可能切除不足。术式
经膈胃食管切除术是行腹部和左颈切口，也是胃代食管，通过腹部切口将胃管拉至颈部切口，此术式适用于任何胸段食管的病变，但是当肿块巨大、位于食管中段且靠近气管时，操作困难而且风险很大。术式
经左胸腹联合胃食管切除术是指经左第八肋间行胸腹联合切口。也是胃代食管，通过左胸切开行食管切除术，食管胃在左胸部吻合，通常正好位于肺静脉上下水平，，有时位于主动脉下水平，此术式适用于食管下段病变。开胸食管癌切除(包括胸、腹、颈三切口）在很多情况下是首选，如巨大肿块，距食管阳性切缘较近，不能使用胃管，以前接受过多次上腹部手术，对多数病人来说常规开胸食管癌切除仍然是标准方法。微创食管切除术与常规开胸手术相比可以减少并发症的发生和缩短术后恢复时间。
需要指出的是其适应症应为早期、老年食管癌病人。但到目前为止，还没有临床随机研究证实微创食管癌切除术比常规手术能改善远期生存率。关于单纯外照射放疗屡有报道,大多数研究入组的都是病期较晚的病人(如cT4)。总体而言，接受传统剂量单纯放疗5年存活率在0%-10%之间。
建议单纯放疗只用于不能接受化疗的病人或作为姑息治疗。改进放疗方法，如泛氧细胞增敏和超分割放疗，没有证实其能延长生存。手术中放置照射源做为外照射改进方案经验很有限。还有关于适形和调强放疗及放疗增敏方面的研究正在进行中。
在辅助治疗方面，随机临床试验没有显示术前或术后单纯放疗能够延长生存期。食管癌合作组织的一项meta分析显示没有证据说明术前放疗有生存优势。由于单纯手术切除的长期生存率较低，因此目前食管癌往往采用多学科综合治疗。
联合放化疗比单独放疗无论是中位生存期（１４月：９月）还是5年存活率（27%：0%）都有明显优势。8年存活率为22%（所有病人至少随访5年）。作为主要的失败模式，放化疗组局部失败（局部残留或复发）亦比较低（４７%：６５%）。
随机试验比较术前联合放化疗和单纯手术的结果是有争议的。因此，术前联合放化疗虽然是合情合理的，但仍需继续研究。一项分析表明，术前联合放化疗与单纯手术相比，明显降低3年死亡率和使肿瘤降期，但术后死亡率明显升高。按照NCCN的规范，术前或单独放化疗可以选择5-FU/DDP化疗/紫杉烷为基础的药物和依立替康为基础的化疗。但是对于局限的食管癌病人，只有5-FU/DDP是有计划的单独应用或联合放疗用于研究。
按照NCCN的规范，术后放化疗的选择包括5-FU/DDP方案）和5-FU为基础的联合化疗。单纯近距离放疗作为一种姑息方案能达到25%-35%的局控率，中位生存期5个月。
Sur等的一项随机试验显示高剂量率近距离放疗和外照射在局部控制和生存率方面没有显著差异。
外照射或联合放化疗增加腔内近