急诊病历考核办法shenghe.doc

XX人民医院
门（急）诊病历及急诊留观病历书写规范
及考核办法

书写规范
门（急）诊病历
门（急）诊病历由门诊接诊医师书写。应当在患者就诊时及时完成。
门（急）诊病历的内容及基本要求
门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录检验报告单、医学影像检查资料等。
门（急）诊手册封面内容包括患者姓名、性别、年龄、婚姻史、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录，应按要求书写及续写。
(二)门（急）诊初诊病历记录要求与格式
1.就诊时间（年、月、日）、科别
2.主诉
3.现病史
4.既往史及重要的相关病史
5.阳性体征、必要的阴性体征
6.辅助检查结果
7.初步诊断：门诊初步诊断应在就诊当日或在随后的1~2次复诊中确诊。诊断写在病历记录中。
8.治疗、处理意见与建议：处方及治疗方法应分行列出。药品应记录药名、剂量、用法。进一步检查措施或建议。休息方式及期限等。
9.医师签名（清晰可辨的全名）。
二、急诊留观病历
急诊留观病历由急诊接诊医师书写。应当在患者就诊后6小时完成。
急诊留观病历的内容及要求
内容包括急诊首诊病历、病程记录、检验报告单、医学影像检查资料等。
首页内容包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
急诊首诊病历，按首页中项目填写清楚，有病床号、病人资料（姓名、性别、年龄、职业、联系人、联系电话）、分诊资料（就诊时间、到达方式、病情分级、生命体征、诊查时间、记录时间、）主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、初步诊断、处置方案、病人家属知情同意签字等一般项目应按要求填写清楚。
就诊时间应当具体记录到分钟。
抢救危重患者时，应记录抢救时的生命体征，书写抢救记录。
对收住急诊观察室的患者，应当书写留观期间的每日病程记录，详细记录病情变化。
患者经治疗后需给以出院观察的病人应记录出观时病情情况，并记录出观后需注意事项，让患者签字确认。如患者自行出观者应在24小时后办理出观记录，注明自动出观。
对首次就诊法定传染病，应填写传染病疫情报告卡。
急诊留观病历首诊记录格式
病人资料（姓名、性别、年龄、床位号、职业、联系人、联系电话）、
分诊资料（就诊时间、到达方式、病情分级、生命体征、诊查时间、记录时间、）就诊时间具体到年、月、日、时、分、
主诉
现病史
既往史及重要的相关病史
查体：T、P、R、BP，主要记录阳性体征及必要的阴性体征
辅助检查结果
初步诊断
处理意见与建议
110、120送检病人签名
医师签名（清晰可辨的全名）
急诊抢救记录的要求与内容
急诊抢救记录书写要及时、准确、全面。
抢救病程记录的内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及HYPERLINK"http://baike.baidu.com/view/2428999.htm"\t"_blank"专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。应在抢救后6小时内完成。
抢救无效患者死亡时，还应记录死亡记录是指经治医师对死亡患者我院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。
死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。

考核办法
考核方法延用我院自2004年11月1日以来，在全面执行既有的规章制度的基础上，对临床医疗活动实施时间—行为程序监控考核，对保障基础医疗活动运行的安全、稳定、有效，从源头防范医疗纠纷的发生起到了积极作用，为全面施行卫生部下发的《病历书写基本规范》，规范急诊科病历的书写，修订原2004年制定考核办法（28个位点）如下：
一、时间程序：考核10个位点
（一）接诊时间含住入或转入即刻的时间及医生首次诊视即刻的时间。
（二）首次医嘱开列时间。
病危患者（如心衰、呼衰、休克、脑疝等）立即采取相应救治措施，10分钟内有初步处理意见。
（三）查房时间。一级、二级、三级医生（或科主任）查看某一病员的具体时间。
（四）医嘱修改时间。
（五）医嘱执行时间。
（六）病程记录时间。指经治医师或值班医师记录患者病情的某一具体时间。
（七）病情变化时间及医生到位的准确时间。
（八）抢救、应急处理的准确时间。
（九）上级医师诊视时间。应记录向上级医师汇报的准确时间，上级医师到位诊治时间。
（十）病情告知时间及签字。
以上10个时间位点要求记录到日、时、分。
二、行为程序：考核18个位点