不良事件成因分析.ppt

护理安全教育护理不良事件汇报制度与积极汇报的鼓励机制二、不良事件分级：
Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中导致永久性功能丧失。
Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊断活动而非疾病自身导致的病人机体与功能损害。
Ⅲ级事件（未导致后果事件）：虽然发生了错误事实但未给病人机体与功能导致任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误但未形成事实。三、护理不良事件上报程序：
1、一般不良事件（Ⅲ、Ⅳ级事件）：立即汇报护士长，24-48小时内填报《护理不良事件汇报单》及《医疗不良事件汇报表》上报护理部及院投诉办。
2、严重不良事件（Ⅰ、Ⅱ级事件）：当事人立即汇报护士长、科主任或总值班，同步上报护理部，由护理部核算成果后上报分管院领导，护士长于6小时内填报《护理不良事件汇报单》及《医疗不良事件汇报表》上报护理部及院投诉办。四、汇报形式：
1、口头汇报：发生严重不良事件时，知情人员立即向护士长、科主任、总值班、护理部口头汇报事件状况。
2、书面汇报：知情人员书面填写《护理不良事件汇报单》上报护理部。
3、网络汇报：知情人员登陆医院内网，填写完毕《护理不良事件汇报单》电子表格，以电子邮件形式汇报。五、奖罚机制：
1、鼓励自愿汇报，对积极汇报且积极整改者，视情节轻重可减轻或免于惩罚，并按照汇报人的意愿对汇报人行为予以保密。
2、对制止重大安全事故发生的汇报者根据状况予以现金奖励。
3、对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人予以奖励。
4、对积极上报不良事件的非责任护士予以奖励。
5、隐瞒不报经查实，视情节轻重予以惩罚，由此引起的纠纷或事故按本院《医疗安全责任状》处理。六、护理不良事件的防备及处理：
1、有护理风险防备制度及措施，对护理质量定期进行分析及改善。
2、发生护理不良事件后应及时评估事件影响，所在科室及护理部积极采用有效措施，尽量减少或消除不良后果。
3、发生护理不良事件后，科室应妥善保管有关记录、标本、化验成果及有关药物、器械等，不得私自涂改、销毁。4、发生护理不良事件后，所在科室认真填写《护理不良事件汇报单》，护士长应对事件发生过程及时调查，在一周内组织科内讨论分析原因、影响原因及管理等各个环节，提出改善意见及方案，并跟踪改善措施贯彻状况，护士长应对科室意见或方案提出建设性意见并报送护理部。
5、护理部应及时组织护理质量管理委员会对发生的护理不良事件进行分析，并提出整改提议及处理意见，返回给科室并督促改善。七、不良事件上报流程护理不良事件护理不良事件案例成因分析年度汇报一、护理不良事件来源及后果
整年共发生护理不良事件例，均来源于临床科室，虽未给患者导致严重不良后果，但也影响了医院的护理安全。
二、发生不良事件的原因
1、查对制度贯彻不到位：不认真执行多种查对制度在不良事件中占较高比例。详细表目前用药查对不严，在给病人输液时未能将液体瓶上的标签内容与患者腕带、床头卡、输液单认真查对，个别护士凭主观判断。在发放口服药时，未能与患者床头口服药卡及床头卡、腕带认真查对，导致输错液体或发错口服药。2、巡视病房不及时，未能按照级别护理规定巡视病房，个别护士在值班时睡觉，甚至夜班如无新入院病人，很少进病房。同步责任护士在进行宣传教育时，对导管滑脱的注意事项未告知患者或家眷，导致患者在不注意的状况下导致管路滑脱。意识不清的患者自行拔除导尿管，导致尿管断裂。3、违反操作规程，个别护士简化流程，存在懒惰心理，工作随意性太强，同步在执行操作时未能真正考虑到患者的安全，导致患者被氧气湿化瓶砸伤。
4、个人防护不到位，尤其是在为传染患者进行操作治疗时，违反操作规程，个人防护意识不强，导致被针刺伤。5、安全防护措施不到位，未认真向患者及家眷告知，对于某些病情不平稳的患者，尤其是有坠床高危原因的患者未及时进行评估，工作疏忽大意，未拉起床栏，导致患者夜间发生坠床。
6、沟通不良，由于工作忙未能及时与患者进行沟通，导致因未及时治疗而导致患者的不满。
7、护士长监管力度不够，尤其是重点环节、重点时段的管理。7、护士长监管力度不够，尤其是重点环节、重点时段的管理。3、组织学习多种操作流程，教育护理人员加强责任心，不能随意间简化流程，不能存在懒惰心理，稍一疏忽大意，就有也许导致不良事件的发生。
4、护士长加强监管力度，在人员充足的状况下，尽量施行夜班双岗制，这样就可以减少因夜班工作时间太长而导致的某些不良事件，同步也保证了护士能有充沛的精力投入到护理工作当中去。同步加大健康教育的宣传力度，对有也许发生的护理不良事件要有预见性，将隐患消除在萌芽状态。并加强与患者之间、医生之间的沟通，多说一句话、多走几步路也许就能减少诸多不良事件的发生。