安全生产执法文书.doc

安全生产行政执法文书（式样）

征求意见稿

国家安全生产监督管理总局政策法规司

二00六年十二月

安全生产行政执法文书
立案审批表
()安监管案立字〔〕第（）号
案由
案件来源时间
案件名称
当事人电话
当事人基本情况
当事人地址邮政编码

案件基本情况：

承办人意见：
承办人（签名）：证号：
证号：年月日审核意见：
审核人（签名）：
年月日审批意见：
审批人（签名）：
年月日
安全生产行政执法文书
调查询问笔录
询问时间年月日时分至月日时分第次询问
询问地点
被询问人姓名性别年龄身份证号
工作单位职务
住址电话
询问人单位及职务
记录人单位及职务
在场人
我们是的执法人员，这是执法证件（出示证件）。我们依法就一案的有关问题向您了解情况，您有陈述、申辩和申请回避的权利。请您予以配合。
调查记录：

询问人（签名）：记录人（签名）：
被询问人（签名）：年月日
共页第页续页

询问人（签名）：记录人（签名）：被询问人（签名）：年月日共页第页

安全生产行政执法文书
勘验检查笔录
()安监管案勘验字〔〕第（）号
勘验时间年月日时分至月日时分
勘验场所天气情况
勘验人单位及职务
勘验人单位及职务
当事人单位及职务
当事人单位及职务
被邀请人单位及职务
记录人单位及职务
我们是安全生产监督管理局安全生产监察员、，证件号码为、，这是我们的证件。现进行勘验检查。
勘验情况

勘验人（签名）：勘验人（签名）：
当事人（签名）：联系方式：
当事人（签名）：联系方式：
被邀请人（签名）：记录人（签名）：
本页填写不下的内容或需绘制勘验图的，可另附纸。共页第页
续页

勘验人（签名）：勘验人（签名）：
当事人（签名）：联系方式：
当事人（签名）：联系方式：
被邀请人（签名）：记录人（签名）：
本页填写不下的内容或需绘制勘验图的，可另附纸。共页第页
安全生产行政执法文书
抽样取证记录

()安监管案抽样字〔〕第（）号
被抽样取证单位现场负责人
单位地址联系电话邮编
抽样取证时间年月日时分至月日时分
抽样地点
依据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款规定，需对你（单位）的下列物品抽样取证。
序号证据物品名称规格及批号数量
被抽样取证单位现场负责人（签名）：
安全生产监察员（签名）：证号：
安全生产监察员（签名）：证号：

安全生产监督管理部门（公章）
年月日

两联复写：第一联由安全生产监督管理部门备案，第二联交被取证单位。

安全生产行政执法文书
先行登记保存物品审批表
案件名称：

当事人
及基本情况

案件基本情况

物品名称及数量

提请理由及依据

保存方式
承办人意见：

承办人（签字）：年月日部门负责人意见：

负责人（签字）：年月日行政机关负责人意见：

负责人（签字）：年月日安全生产行政执法文书
先行登记保存证据通知书

()安监管案先保通字〔〕第（）号
：
因你（单位）涉嫌行为，依
据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款的规定，本行政机关决定对有关物品（物品名称、数量等详见附后清单）采取先行登记保存措施。

注意事项：
1.对先行登记保存的物品，本行政机关将在七日内依法作出处理决定。请你（单位）于年月日到
接受对先行登记保存物品的处理决定。
2.对就地先行登记保存的物品，在本行政机关作出处理决定前，你（单位）负有妥善保管的义务，不得有短缺、灭失、损毁或擅自移动等改变证据物品的任何行为。
3.请核对物品清单后，签字确认。

安全生产监督管理部门（公章）
年月日

被取证人（签名）：

两联复写：第一联由安全生产监督管理部门备案，第二联交被取证单位。

物品清单

序号物品名称规格型号产地成色
（品级）单位价格数量备注

上述物品经核无误（物品所有人签字）：

承办人（签字）：
承办人（签字）：

年月日
安全生产行政执法文书
保存证据处理审批表
案件名称：
当事人
及基本情况

案件基本情况

物品名称及数量

提请理由及依据
承办人意见：

承办人（签字）：年月日部门负责人意见：

负责人（签字）：年月日行政机关负责人意见：

负责人（签字）：年月日安全生产行政执法文书
保存证据处理决定
()安监管案证处字〔〕第（）号
：
本机关于年月日对你(单位)等物品进行的先行登记保存[文号：()安监管案先行通字〔〕第（）号]，现已结束。依照相关规定,对上述物品作出如下处理：

。

安全生产监督管理部门（公章）
年月日

两联复写：第一联由安全生产监督管理部门备案，第二联交被取证单位。
安全生产行政执法文书
现场检查记录

被检查单位：
地址：
法定代表人（负责人）：职务：联系电话：
检查场