病历质量管理小组.doc

病历质量管理小组实用文档
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病历质量管理小组
一、病历质量管理小组组成成员:
组长：副组长:成员：护士质控1人
二、病历质量管理小组工作职责:
1、在主任、护士长的带领下，负责本科室所有住院病历归档前的质量监控工作，本科住院患者的病历质量（包括基础环节和终末质量）的检查把关，协调科室间有关病历事宜。
2、负责科室关于病案书写规范、病案质量评定标准等有关内容的教学课程的培训及宣教工作，定期进行考核,并做好记录。
3、负责检查科室住院病历的日常书写情况，内容包括书写人员资格是否符合要求、病历内容是否符合规定、书写是否及时等。并定期抽查、汇总及反馈，从而不断提高病历质量。
3、严格执行三级医师负责制.上级医师应指导和检查下级医师病历，并及时进行修改、补充、签名，非本院执业医师书写的病历内容须有本院执业医师签名.
4、每月一次不定期对全科室存档病历进行抽查评比,每月每人查二份，死亡病历必查.
5、负责做好病历保管等相关方面的教育，严禁病员翻阅病历。严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
6、科室定期召开病历质量讨论会，针对存在问题进行通报,对相关人员提出合理化建议，不断促进病历质量的提高。
三、病历质量管理小组兼职医师职责：
1、在科室主任、护士长领导下，负责全科室所有住院病历归档前的质量监控工作，并检查及督促全科医师严格执行国家及我院有关病历书写基本规范的各项规章制度.
2、负责对新入科的实习生、进修生、研究生等讲解病历书写规范和本科室病历书写要求.定期进行病历书写知识讲座和病历质控情况分析通报，不断提高医师的病历书写水平，加强科室病历质量管理.
3、严格执行严格执行三级医师负责制.上级医师应指导和检查下级医师病历，并及时进行修改、补充、签名,非本院执业医师书写的病历内容须有本院执业医师签名。
4、病人出院48小时内再次对病历进行检查,确认达标后在病案首页质控医师栏目签名，检查的内容有:首页填写是否齐全、准确；病历资料是否齐全,各级医师是否签名等。
5、负责及时发现病历书写中出现的问题并积极解决，普遍性的或反复出现的问题及时与科主任沟通，必要时报医务部以便及时协商制定解决方案。
6、定期抽查在院病历、出院病历的书写质量，及时汇总、反馈，不断提高病历质量，对病历检查中发现的严重错误如用药错误、记录失实、自相矛盾等,作为质量缺陷分析学习的资料，并按相关规定进行处罚。
7、科室定期召开病历质量讨论会，针对存在问题进行通报,对相关人员提出合理化建议，不断促进病历质量的提高.
8、按时参加病案室召集的医疗质控员会议，了解病案质控信息和动态，反馈科室对病案治理的意见和建议。
四、病历质量管理小组兼职护士职责：
1、在科室主任、护士长领导下,负责全科室所有护理病历的监控，并检查及督促全科护士严格执行国家及我院有关护理文书书写基本要求与管理的各项规章制度。
2、负责组织对科室轮转、实习护士进行有关护理文书知识的培训。定期进行病历书写知识讲座和病历质控情况分析通报，不断提高护理人员的护理文书书写水平，加强科室护理质量管理。
3、每天对当天运行病历进行查询，每周组织运行病历的环节质量检查,发现问题及时纠正，并做好记录，严把科室护理文书质量关.
4、科室每份出院病历由值班护士认真检查，交护士长或护理文书质控护士审核合格后方可送交病案室。若有需要修改的病历，及时通知护士长及主管护师士，在规定的时间内完成及时反馈信息，更改错误病案质量检查,并详细登记检查情况,做好资料收集。
5、定期召开科室护理病历质量通报会，对科室护理文书完成情况存在问题进行通报，对相关人员提出合理化建议,不断促进护理质量的提高。
6、按时参加病案室召集的医疗质控员会议,了解病案质控信息和动态，反馈科室对病案治理的意见和建议.

病历书写质量管理持续改进方案

病历书写质量管理是医疗质量管理的重要组成部分.病历是病人接受临床诊疗的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗行为的可追溯性。依据卫生部《病历书写基本规范》、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》,结合本院实际,制定此方案.
一、目前本院病历规范书写中存在的问题
（一)对本院中医骨伤系列经验方剂辨证施治应用不好，生搬硬套，因而普遍存在质量不高，缺乏个性化，深度和内涵不够。
（二）病历中各部分尤其是重要的大段落部分如“首次病程录”、“上级医师查房记录”、“阶段小结"和“出院记录”书写不规范。
(三）临床医师与住院患者接触频度不够,对患者病情变化观察不细致,因而病程记录不详实,千篇一律,有粘贴内容的嫌疑。
（四）病历不能按时归档。
二、存在问题的原因
（一)临床医师书写病历的技能不