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髌骨骨折临床路径(2011年版).doc

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髌骨骨折临床路径 一、髌骨骨折临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为闭合性髌骨骨折（ICD-10：S82.001） 行髌骨骨折内固定术（ICD-9-CM-3：78.56/79.1901/ 79.3901/）。 二、髌骨骨折临床路径表单 适用对象：第一诊断为髌骨骨折（ICD-10：S82.001） 行髌骨骨折内固定术（ICD-9-CM-3：78.56/79.1901/79.3901/） 患者姓名：性别：年龄：住院号：门诊号： 住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日≤16天 时间住院第1天住院第2天住院第3-6天（术前日）主 要 诊 疗 工 作询问病史及体格检查 上级医师查房 初步的诊断和治疗方案 完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写 开检查检验单 完成必要的相关科室会诊 行患肢牵引或制动上级医师查房与手术前评估 确定诊断和手术方案 完成上级医师查房记录 完善术前检查项目 收集检查检验结果并评估病情 请相关科室会诊上级医师查房，术前评估和决定手术方案 完成上级医师查房记录等 向患者及/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、输血同意书、委托书（患者本人不能签字时）、自费用品协议书 麻醉医师查房并与患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书 完成各项术前准备重 点 医 嘱长期医嘱： 骨科常规护理 二级护理 饮食 患肢石膏（支具）固定 临时医嘱： 血常规、血型、尿常规 凝血功能 电解质、肝肾功能 传染性疾病筛查 胸部X线平片、心电图 根据病情：下肢血管超声、肺功能、超声心动图、血气分析 膝关节CT或核磁（必要时）长期医嘱： 骨科护理常规 二级护理 饮食 患者既往内科基础疾病用药 临时医嘱： 根据会诊科室要求安排检查检验 镇痛等对症处理长期医嘱：同前 临时医嘱： 术前医嘱 明日在椎管内麻醉和/或全麻下行髌骨骨折内固定术 术前禁食水 术前用抗菌药物皮试 术前留置导尿管 术区备皮 其他特殊医嘱主要 护理 工作入院介绍（病房环境、设施等） 入院护理评估 观察患肢牵引、制动情况及护理观察患者病情变化 防止皮肤压疮护理 心理和生活护理做好备皮等术前准备 提醒患者术前禁食水 术前心理护理病情 变异 记录□无□有，原因： 1. 2.□无□有，原因： 1. 2.□无□有，原因： 1. 2.护士 签名医师 签名 时间住院第4-7天 （手术日）住院第8天 （术后第1日）住院第9天 （术后第2日）主 要 诊 疗 工 作手术 向患者及/或家属交代手术过程概况及术后注意事项 术者完成手术记录 完成术后病程 上级医师查房 麻醉医师查房 观察有无术后并发症并做相应处理上级医师查房 完成常规病程记录 观察伤口、引流量、体温、生命体征、患肢远端感觉运动情况等并作出相应处理上级医师查房 完成病程记录 拔除引流管，伤口换药 指导患者功能锻炼重 点 医 嘱长期医嘱： 骨科术后护理常规 一级护理 饮食 患肢抬高 留置引流管并记引流量 抗菌药物 其他特殊医嘱 临时医嘱： 今日在椎管内麻醉或全麻下行髌骨骨折内固定术 心电监护、吸氧（根据病情需要） 补液 止吐、止痛等对症处理（酌情） 急查血常规 输血（根据病情需要）长期医嘱： 骨科术后护理常规 一级护理 饮食 患肢抬高 留置引流管并记引流量 抗菌药物 其他特殊医嘱 临时医嘱： 复查血常规 输血及/或补晶体、胶体液（根据病情需要） 换药 镇痛等对症处理（酌情） 长期医嘱： 骨科术后护理常规 一级护理 饮食 患肢抬高 抗菌药物 其他特殊医嘱 临时医嘱： 复查血常规（必要时） 输血及或补晶体、胶体液（必要时） 换药，拔引流管 止痛等对症处理（酌情） 主要护理工作观察患者病情变化并及时报告医师 术后心理与生活护理 指导术后患者功能锻炼观察患者病情并做好引流量等相关记录 术后心理与生活护理 指导术后患者功能锻炼观察患者病情变化 术后心理与生活护理 指导术后患者功能锻炼病情 变异 记录□无□有，原因： 1. 2.□无□有，原因： 1. 2.□无□有，原因： 1. 2.护士 签名医师 签名 时间住院第10天 （术后第3日）住院第11天 （术后第4日）住院第12-16天 （术后第5-9日）主 要 诊 疗 工 作上级医师查房 住院医师完成病程记录 伤口换药（必要时） 指导患者功能锻炼上级医师查房 住院医师完成病程记录 伤口换药（必要时） 指导患者功能锻炼 摄患侧膝关节正侧位X片上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院 完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等病历 向患者交代出院后的康复锻炼及注意事项，如复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等重 要 医 嘱长期医嘱： 骨科术后护理常规 二级护理 饮食 抗菌药物：如体温正常，伤口情况良好，无明显红肿时可以停止