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申诉书格式范本劳动争议仲裁申请书申请人。黄某某男生于1969年某某月某某日汉族农民住XX县区官庄镇某某村。身份证号为被申请人：章丘某某有限责任公司公司地址：XX县区官庄镇某某村。法定代表人：张某某联系电话申诉请求一、解除申诉人与被申诉人之间的劳动关系；二、被申诉人支付解除劳动合同经济补偿金8个月*3000元=24000元医疗期工资（9个月*3000元=27000元）+（住院14天*100元=1400元）=28400元住院伙食补助费14天*30元=420元护理费14天*80元=1120元劳动能力鉴定费250元交通费300元一次性伤残补助金9个月*3000元=27000元一次性工伤医疗补助金7个月*2953元=20671元一次性伤残就业补助金12个月*2953元=35436元共计137597元。事实与理由申请人自200某年开始在被申请人处从事某某工作2011年10月25日申请人在上班时被砸伤住院14天进行治疗2011年某月某日XX市人力资源和社会保障局认定申请人所受之伤属于工伤2102年7月4日经XX市劳动能力鉴定委员会鉴定确认申请人属玖级伤残。后双方协商未果根据国家有关法律规定为维护申请人的合法权益依法提起仲裁申请请求依法裁决。此致XX县区劳动人事争议仲裁委员会申请人：年月日引自章丘交通事故律师网