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冠状动脉分叉病变分类及介入治疗技术策略
关键字：冠状动脉分叉对吻支架对吻球囊扩张
冠状动脉分叉处因为血液湍流和高剪切力而容易形成动脉粥样硬化斑块，分叉病变占经
皮冠状动脉介入治疗总量的15%~20%。一个真正的冠状动脉分叉病变是指主支血管（MV,
mainvessel和分支血管（SB,sidebranch）形成倒“Y，型并且狭窄直径大于50%。分叉病变
介入治疗报道具有较低的手术成功率、较高的手术费用、较长的住院时间和较高的临床及造影再狭窄率。因此，冠状动脉分叉病变介入治疗是介入心脏病学中一个具有挑战性的领域。然而，最近在支架设计，选择性使用两个支架技术，可以接受的分支结果，以及各种技术的使用（如高压后扩张，对吻球囊扩张和血管内超声）等，使成功治疗并具有极佳长期预后的分叉病变介入治疗的病人数量迅速增加。
1分类
分叉病变不仅在解剖形态上仗如斑块的位置、大小，分叉夹角大小，分叉的部位，分支的
大小等）是各种各样的，而且在治疗中解剖形态是有动态变化的（如出现夹层和斑块隆突移
位）。所以，绝对没有两个相同的分叉病变，也没有单一策略可被用于每个分叉病变上。冠状动脉分叉病变先前已经被依据MV和SB夹角和斑块位置被分类。根据SB夹角的程度，
分叉病变被分为（1）"Y"型：当夹角＜70°,SB通过性常常不是很难，但是斑块移位会很显着，
而且部的支架精确定位释放是更困难和（2）"T"型：SB夹角〉70°;SB通过性通常是更困
难，但是斑块移位常较少，而且部的支架精确定位释放更直接简单。有以下几种分类法常
常被使用。
Duke分类：A型：病变只涉及主支近侧。B型：只累及分叉后的主支。C型：病
变涉及主支近侧和远侧，分支未涉及。D型：最常见，占40%，病变累及主支近侧和远侧及
分支开，形成倒“丫，形。E型：只累及分支。F型：累及主支近侧和分支开处。
Lefevre分类：1型：病变涉及主支近侧和远侧及分支开。2型：累及主支，但未
累及分支开。3型：病变位于主支的分叉近侧。4型：病变累及分叉的各分支开，而不累
积主支分叉的近侧。4a型：是病变累及主支的分叉远侧。4b型：是病变累及分支开处。
Medina分类1：依据主支近、远侧及分支顺序，按有（1）无（0）病变显示，如
1,0,1即为主支近侧和分支有病变，主支远侧无病变。这种方法简单易记被多数人采用。
Movahed分类：以B、C（N、S、L）、1M（1S、2）、V（T）、CA（LM,TR,TO,LL20）
表示。这是一种新的、实用的和具有预后价值的分叉病变分类法，考虑了斑块的位置分布大
小、血管大小、夹角大小、病变特征等因素，在决定用一个或两个支架技术时是非常重要的。
2分叉病变支架技术策略
与早先用球囊扩张术（PTCA）和/或裸支架（BMS）植入研究比较起来，药物洗脱支架（DESs）
的使用已经明确地显示具有较低事件率和MV再狭窄率。然而，SB狭窄和长期再狭窄仍然
是一个问题。虽然主支支架植入必要时分支支架植入技术（provisionalSBstenting）似乎
是盛行很广的方式，但是在大分支血管植入支架的各种不同的双支架技术在DES时代中已
经显现成一种系统化手术操作方式。分叉病变PCI的最重要的问题是为每一个分叉病变选
择最适当的策略而且将这个技术的表现最佳化。还有一种技术的分类（MADS,main,across,
distal,sid是基于第一个支架被植入的方式，通常与首先治疗（开始手术操作）的血管重要性相关的技术策略相对应。
要使用单支架（在MV中）或双支架（一个在MV中和另一个在SB中）作为分叉病变的治疗策略已经被辩论有很长的一段时间。现在有7个随机对照试验和3个大的注册设计研
究旨在比较必要性支架植入策略（单支架）和双支架策略来治疗分叉病变。张等发表了
使用DES的5项随机化研究的荟萃分析，比较了单支架策略和两个及以上支架策略来治疗
1553位冠状动脉分叉病变病人，在单支架策略中，在30天及在6~9月随访中早发心肌梗
死的危险明显较低减低近一半）。一些较早的研究显示用双支架策略具有较高的支架血栓形成的趋势，但是也有随机化研究显示在两种技术策略之间支架血栓形成发生率没有差别。单支架策略靶血管重建率与双支架相当。但在双支架中具有较低的造影再狭窄率的倾向。
对分叉病变治疗总的趋势是1个支架技术，但这种策略仍有一些限制如维持对SB的
通路，SB闭塞，或导丝重新进入SB很困难），因此，深入理解2个支架的策略对任何一个术者希望成功地治疗冠状动脉分叉病变是必要的。重要的首要问题是当决定是用2个支架
还是1个支架时，要看SB是否大（＞2.75mm）足够支架植入。如果SB较小（＜1.5mm）并且支
配一个较小的心肌区域，就用一个支架跨过SB植入到MV，可以忽略SB。在中等大小SB（2.0~2.75mm