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原发性肝细胞癌临床路径表单.docx

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原发性肝细胞癌临床路径表单 适用对象：第一诊断为原发性肝细胞癌（ICD-10：C22.0） 行部分肝切除或肝叶切除术（ICD-9-CM-3：50.22/50.3） 患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号： 住院日期：年—月—日出院日期：年—月—日标准住院日：12〜18天 日期住院第1天住院第2〜5天住院第3〜6天（术前第1天）主要诊疗工作询问病史及体格检查 完成住院病历和首次病 程记录 开实验室检查单 上级医师查房 初步确定诊治方案和特 殊检查项目上级医师查房 完成术前准备与术前评估 完成必要的相关科室会诊 根据检查检验等，进行术前讨论，确定治疗方案手术医嘱 住院医师完成上级医师查房记录、术前小结等 完成术前总结（拟行手术方式、手术关键步骤、术中注意事项等） 向患者及家属交待病情、手术安排及围术期注意事项 签署手术知情同意书（含标本处置）、自费用品协议书、输血同意书、麻醉同意书或授权委托书重 点 医 嘱长期医嘱 外科二级或三级护理常规 饮食：根据患者情况而定专科基础用药：保肝类药物、维生素K1 临时医嘱 血常规+血型、尿常规、大便常规+隐血 凝血功能、电解质、肝功能、肾功能、肿瘤标志物、感染性疾病筛查 心电图、X线胸片 肝脏增强CT/CTA平扫+增强或肝脏增强MRI/MRA,和（或）肝胆胰腺超声必要时行血气分析、肺功能、超声心动图、选择性腹腔动脉造影、超声引导下诊断性穿刺、钡餐、胃镜 吲哚氯绿清除率（ICGR）/瞬时弹性成像长期医嘱 外科二级或三级护理常规 患者既往基础用药 专科基础用药：保肝类药物、维生素K1 术前镇痛 其它相关治疗 临时医嘱 相关专科医师的会诊 复查有异常的检验及检查结果 肝脏三维重建，评估肝脏肿物切除术后残余肝脏体积长期医嘱 见左列 临时医嘱 术前医嘱： 1）常规准备明日于静吸复合麻醉下拟行肝癌切除术 2）备皮 3）药物过敏试验 4）术前禁食4〜6小时，禁水2〜4小时 5）必要时行肠道准备（清洁肠道） 6）麻醉前用药 7）术前留置胃管和尿管 术中特殊用药带药 备血 带影像学资料入手术室 必要时预约ICU 主要 护理 工作入院介绍 入院评估 静脉抽血 健康教育 活动指导、饮食指导 患者相关检查配合的指 导 疾病知识指导 心理支持患者活动：无限制 饮食：根据患者情况而定 心理支持入院介绍 入院评估 静脉抽血 健康教育 活动指导、饮食指导 病人相关检查配合的指 导 疾病知识指导 心理支持病情变异记录无有，原因： 1. 2.无有，原因： 1. 2.无有，原因： 1. 2.护士 签名医师 签名 日期住院第4〜7天（手术日）住院第5〜8天（术后第1天）术前及术中术后主要诊疗工作送患者入手术室 麻醉准备，监测生命体征 施行手术 保持各引流管通畅 解剖标本，送病理检查 麻醉医师完成麻醉记录完成术后首次病程记录 完成手术记录 向患者及家属说明手术情况上级医师查房 观察病情变化 观察引流量和性状 检查手术伤，更换敷料 分析实验室检查结果 维持水电解质平衡 住院医师完成常规病程记录重 点 医 嘱长期医嘱 肝癌常规护理 禁食 临时医嘱 液体治疗 相应治疗（视情况） 手术前0.5小时预防使 用抗菌药物长期医嘱 肝癌术后常规护理 一级护理 禁食 监测生命体征 记录24小时液体出入量 常规雾化吸入，一天两次 胃管接负压瓶吸引并记量（酌情） 腹腔引流管接负压吸引并记量 尿管接尿袋记尿量 预防性抗生素使用（酌情） 监测血糖（酌情） 必要时测定中心静脉压 必要时使用制酸剂及生长抑素 必要时降低门脉压力预防腹水形 成 临时医嘱 吸氧 液体治疗 术后当天查血常规和血电解质 必要时查肝功能、凝血功能等 明晨查血常规、生化和肝功能等长期医嘱 患者既往基础用药（见左列） 肠外营养治疗 临时医嘱 液体治疗及纠正水电解质失衡 复查实验室检查（如血常规、血生化等）（视情况） 更换手术伤敷料 必要时测定中心静脉压 根据病情变化施行相关治疗主要 护理 工作术晨按医嘱留置尿管 健康教育 饮食指导：禁食、禁水 指导术前注射麻醉用药 后注意事项 安排陪送患者入手术室 心理支持 夜间巡视术后活动：去枕平卧6小时，协助改变体位及足部活动 吸氧、禁食、禁水 密切观察患者情况 疼痛护理 生活护理（一级护理） 皮肤、腔、会阴护理 管道护理及指导 记录24小时出入量 营养支持护理 心理支持体位与活动：协助翻身、取半坐或斜坡卧位 密切观察患者病情变化 饮食：禁食、禁水 疼痛护理 生活护理（一级护理） 皮肤护理 管道护理及指导 记录24小时出入量 营养支持护理 心理支持 夜间巡视病情变异记录无有，原因： 1. 2.无有，原因： 1. 2.无有，原因： 1. 2.护士 签名 医师 签名 日期住院第6〜10天（术后第2〜3天）住院第8〜13天（术后4〜6天）住院第12〜18天（出院日）主