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儿童重症哮喘.ppt

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哮喘的发病机理哮喘病人过敏性炎症急性炎症哮喘治疗药物的分类局部ICS的特点β2受体激动剂M胆碱能受体拮抗剂磷酸二酯酶抑制剂-茶碱全身 循环各种装置的适用年龄哮喘持续状态哮喘持续状态急性重症哮喘 危及生命的哮喘发作、并且对常规治疗反应较差、需要急诊或住院治疗的哮喘。 出现以下一种或多种症状 心率、呼吸频率增快，语言断续或不能说话 辅助呼吸肌运动 动脉血氧饱和度＜91%-92% 奇脉（吸气时收缩压较呼气时降低＞20mmHg） 气峰流速(PEFR)或第1秒最大呼气量(FEV1)＜50%预测值 病理基础诱发因素高危因素急重症哮喘的重要特征肺过度充气临床类型血气分析wood临床评分标准呼吸微弱，面部青紫，不能平卧 哮鸣音明显减弱或消失 心动过缓或血压下降 意识混乱或昏迷 PEF低于最佳值的33% 当PaCO2正常或升高，PaO2＜60mmHg，且吸氧无明显改善，PH下降脆性哮喘1.呼吸衰竭 2.自发性气胸 3.电解质紊乱与酸碱平衡 4.肺炎、肺不张或支气管扩张症 5.肺气肿、肺源性心脏病 6.哮喘死亡的直接原因：心律失常、气道阻塞 哮喘危重状态的诊断和治疗2004氧疗 持续雾化吸入β2受体激动剂 静滴糖皮质激素如甲强龙 静滴氨茶碱 静脉滴注硫酸镁 静脉β2受体激动剂；肾上腺素 雾化吸入抗胆碱药，口服白三烯拮抗剂 维持水电解质和酸碱平衡（7.1），防治并发症和 病情恶化缺氧不能纠正，出现酸血症，进行机械通气初始病情评估 病史、体检、检查结果(听诊、辅助呼吸肌的活动、心率、呼吸频率、PEF或FEV1、氧饱和度、动脉血气分析和其它检查)中度发作 PEF为预计值或个人最佳值的60%～80% 体检：中等度症状、辅助呼吸肌活动 每60min雾化吸入2激动剂和抗胆碱能药物 考虑使用糖皮质激素 持续治疗1～3h，病情有所改善离院 继续吸入2激动剂治疗 多数患者可以考虑口服糖 皮质激素 患者的教育： 正确服用药物 检查活动计划 密切进行医学随访1.喷雾吸入短效受体机动剂， 第一小时每20分钟吸入1次 2.吸氧，保持PaO260mmHg或SaO295%以上 3.静脉用糖皮质激素 无即刻反应 近期口服糖皮质激素 病情严重 4.禁用镇静药物第1小时每20分钟一次，连用3次， 然后每小时一次,根据喘息，逐渐延长用药间隔。 保持心率〈180次/分，无室性异位节律发生 反复用药时要监测心血管功能和血钾； 吸入支气管舒张剂：最有效的第一线缓解治疗喷射性雾化吸入用药肾上腺素皮下注射吸氧甲基强的松龙：第一次剂量2mg/kg， 然后每6小时1次，每次1mg/kg； 氢化可的松：每次4-8mg/kg,每6-8小时1次 地塞米松（不首选）：每次0.2-0.3mg/kg,每6-8小时1次 病情缓解后静脉用糖皮质激素应逐渐减量， 继而改用吸入普米克令舒每天0.5~1mg全身激素的应用指征其它用于吸入无效的危重患儿，副作用大，现已少用 特布他林： 负荷量10g/kg 维持量0.1g/kg.min 直至出现疗效或副作用 异丙肾上腺素： 首剂0.1g/kg 以0.1g/kg.min为单位逐渐加量 调整至出现疗效或副作用 最大量1g/kg.min 静注：每次2~4mg/kg+25%GS静脉推注 Q6~8h，速度<0.2mg/kg/min 静滴：负荷量4~6mg/kg，30分钟内滴入 维持量每小时0.6~1mg/kg.静滴 抑制钙离子介导的平滑肌收缩，扩张支气管 用于6岁以上，对其他平喘治疗无效的患儿 MgSO4：每次25mg/kg+NS100mlIvgtt20~30分钟 可出现低血压、心动过缓、面色潮红等副作用机械通气指征： 1.持续严重的呼吸困难，哮鸣音和呼吸音明显减弱 2.呼吸肌极度疲劳 3.血气分析：PaO2<8kPa(60mmHg)100%O2 PaCO2>6.65kPa(50mmHg) 4.有并发征：气胸，纵膈气肿等5051呼吸肌疲劳 肺顺应性下降 V/Q比例下降 低氧血症和CO2特征变化 酸碱严重失衡和气道失液 左右心功能受损减少呼吸做功 防止呼吸肌疲劳加重，减轻氧耗 增加通气，改善CO2排除和氧气吸入 清除分泌物对哮喘药物治疗反应不佳，出现高碳酸血症 不需要气管插管 无神志障碍55扩张支气管，降低气道阻力，7cmH2OPEEPi可使小支气管直径增加1mm，中等大小支气管扩张2mm，明显减轻气道阻力 萎陷的肺泡重新扩张并促进分泌物排出 呼吸肌得到休息，抵消PEEPi，减少呼吸功 减轻了胸内负压过度波动对血流动力学的不良影响 应注意高PEEPi与支气管痉挛肺过度充气相关，应避免过高的吸气压主要在全身情况恶化，心功能受损，呼吸心跳骤停、呼吸抑制、意识障碍气管导管口径应大 控制性低通气：吸气峰压和平台压应尽可能低