新农合医疗保险管理实践.docx

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新农合医疗保险管理实践
1城乡基本医疗保险现状XX市丹徒区现行的医保制度由城镇职工医保、城镇居民医保、新型农村合作医疗保险和城乡社会医疗救助4部分组成。从制度设计上，已将全体城乡居民纳入医疗保障范围，但目前XX市丹徒区城镇职工医保归区人社局医保中心管理，城镇居民医保和新农合则归区卫生局的合作医疗管理办公室管理，丹徒区卫生局将辖区内城镇居民医保和新农合统一整合为新农合。1.1城镇职工医疗保险制度1）缴费标准。用人单位和个人按职工上年度工资总额的9%和2%分别缴费;个人方式参保的按上年度全省在岗职工平均工资60%的11%缴费。所有参加城镇职工医疗保险的参保人员都必须参加大病保险，按上年度工资总额的0.5%缴费。2）个人账户。45周岁以下的人员按缴费基数的4%划入;45周岁（含）以上的人员按缴费基数的5%划入;退休人员按上年度退休金总额的6%划入。3）报销比例。采用三段式结算，即先用个人账户，个人账户用完后进入统筹基金起付标准（个人自付段：在职人员为上年度工资总额的10%，退休人员为退休金总额的5%），最后进入社会统筹，由统筹基金和个人按比例共同支付。1.2新农合保险制度1）缴费标准。每年按政策规定缴费，2011年为个人缴费100元，财政补贴200元;2012年为个人缴费160元，财政补贴240元;2013年为个人缴费160元，财政补贴280元。2）个人账户。新农合不划入个人账户。3）报销比例。新农合全年累计最高补偿金额为20万元，具体报销比例如表1所示。1.3基金征收和参保人数2012年，XX市丹徒区城镇职工医保个人最低缴费金额为2476元，全年基金征收10452万元;新农合全年筹资8262万元。截至2012年12月，丹徒区城镇职工医保参保62061人，新农合参保214475人。1.4待遇保障2012年，XX市丹徒区城镇职工医保基金支出9111万元，门诊报销比例为86%，住院报销比例为82%;新农合基金支出7454万元，门诊报销比例为40%，区内住院报销比例约为50%。2各险种分部门管理存在的问题XX市丹徒区城镇职工医保和新农合分属人力资源社会保障部门和卫生部门管理经办，造成的问题有：2.1分部门管理不利于贯彻落实《社会保险法》2011年7月1日起实施的《社会保险法》明确将城镇职工医保、城镇居民医保和新农合纳入该法律的保障范围，将新农合归为基本医疗保险制度的一种，属于社会保险制度范畴。因此，由负责整个社会保险管理工作的人社部门统一管理3项基本医疗保险制度，既有法理依据，也有利于整个社会保险体系和各项医疗保险制度的统筹协调发展。如果说新农合在发展初期，重点解决了农村人口从无到有享受医疗保险的问题，按城乡人群分别设计制度和分开管理对于医保“全覆盖”起到了积极推进的作用，那么，在改革进入深水区时，在努力建设质量医保、公平医保、绩效医保的今天，这种多头管理的政府部门经办模式只会成为阻碍全民医保事业科学、持续发展的体制障碍［1］。2.2分部门管理造成办事效率不高在XX市丹徒区，城乡职工和有经济能力的个体人员大部分参加职工医疗保险，城乡居民则以参加新农合为主。但在实施过程中，一方面，因职工医疗保险缴费金额比新农合高，故从单位离职的、尚不准备再就业的个人大部分会选择放弃职工医疗保险，转投新农合;另一方面，城乡居民由待业（或务农）转到单位上班后，需要放弃新农合，转投职工医疗保险。在具体经办中，很多老百姓不了解这两个险种分属不同部门管理，业务咨询和办理常要兜圈子、绕弯子。2.3分部门经办造成社会资源浪费在XX市丹徒区，城镇职工医保和新农合使用统一的金保工程业务系统，医保卡统一由江苏银行制作。丹徒区的医保经办程序规定，在欠费封存状态下，由城镇职工医保转投新农合或由新农合转投城镇职工医保，都需将原医保账户注销，才能转投另一险种。在2011年11月之前，原险种注销时医保卡作废，办理新险种时重新制卡，造成了社会资源的极大浪费。直至2011年11月之后，经过有关方面协调，两险种转接之后原医保卡方才可继续使用。另外，在经办过程中还存在重复参保、财政重复补贴、重复建设的情况，使得参保人数失真，浪费了财力资源和卫生资源［2］。2.4分部门运行造成基金共济能力不强城镇职工医保和新农合分属不同的部门管理，只能在各自的小范围里分担各群体的医疗风险，较低层次的基金统筹不能充分发挥“大数法则”效应，无法增强共济能力和抗医疗风险能力。因此，将城镇职工医保和新农合整合起来，不仅可以使参保人数大幅度增长，优化参保人员的年龄结构，而且可以使医保基金的规模增大，抗风险能力增强，医保管理的信息化、规范化、科学化、精确化也会相应提高［3－4］。3建议目前迫切需要